Neuroendokrininiai navikai (NEN)
Neuroendokrininiai navikai (NEN) priklauso retų ir nevienalyčių
navikų grupei. Pasaulyje jų paplitmas yra 2 atvejai 100 000
gyventojų ir jie sudaro apie 0,5 % visų kasmet nustatomų naujų
piktybinių navikų.
Neuroendokrininiai navikai (NEN) vystosi iš neuroendokrininės sistemos ląstelių.
Neuroendokrininę sisitemą sudaro neuroendokrininių ląstelių tinklas, pasklidęs visame kūne. Sąvoka „neuroendokrininės” susijusi su dviem šių ląstelių ypatybėm – jų struktūra panaši į nervinės ląstelės (neurono) struktūrą ir jos produkuoja hormonus, kaip tai daro endokrininių liaukų ląstelės.
Atsakydamos į cheminius ar nervų sistemos siunčiamus signalus, neuroendokrininės ląstelės išskiria į kraujotaką hormonus, atliekančius tam tikrą jiems skirtą funkciją. Tokiu būdu neuroendokrininės sistemos ląstelės padeda užtikrinti daugelį organizmo funkcijų ir palaikyti organizmo pusiausvyrą.
Neuroendokrininę sistemą sudaro neuroendokrininių ląstelių, esančių vidaus sekrecijos, kitaip endokrininės sistemos, liaukose ir ląstelių, sudarančių difuzinę neuroendokrininę sistemą, visuma.
Endokrininę sistemą sudaro galvos smegenyse esanti posmegeninė liauka (hipofizė) ir kankorėžinė liauka, skydliaukė, prieskydinės liaukos, antinksčiai, kasos Langerhanso salelės, kiaušidės, sėklidės. Šių liaukų ląstelės gamina hormonus, kuriuos išskiria tiesiog į kraują ar limfą. Šių hormonų poveikis organizmui priklauso nuo konkrečios liaukos gaminamo hormono.
Posmegeninė, kankorėžinė liauka ir prieskydinės liaukos yra grynai neuroendokrininės liaukos. Iš jų ląstelių išsivystę navikai bus neuroendokrininiai navikai, pvz., posmegeninės liaukos adenoma – neuroendokrininis navikas.
Visa skydliaukė nėra neuroendokrininė liauka, bet savo struktūroje turi atskirų neuroendokrininių ląstelių, žinomų kaip C ląstelės. Iš šių ląstelių išsivystęs skydliaukės medulinis vėžys būtų neuroendokrininis navikas.
Visas antinkstis nėra neuroendokrininė liauka. Jo išorinis žievinis sluoksnis nėra sudarytas iš neuroendokrininių ląstelių, o centrinė jo dalis yra neuroendokrininė liauka, iš jos ląstelių galinti išsivystyti feochromocitoma – neuroendokrininis navikas.
Kasoje yra neuroendokrininių ląstelių struktūrų, vadinamų Langerhanso salelių, iš jų išsivystę navikai bus kasos neuroendokrininiai navikai.
Kiaušidės ir sėklidės nėra neuroendokrininės liaukos, bet savyje turi pavienių neuroendokrininių ląstelių.
Difuzinę neur o endokrininę sistemą sudaro organizme pavieniui išsibarsčiusios neuroendokrininės ląstelės. Jų yra virškinamajame trakte, kvėpavimo takuose, odoje, užkrūčio laukoje, prostatoje, išilgai stuburo išsidėsčiusiuose nervinės kilmės mazgeliuose – paraganglijuose ir kitur.
Virškinamojo trakto neuroendokrininės ląstelės reguliuoja žarnų peristaltiką, išskiria virškinamuosius fermentus. Iš jų gali išsivystyti virškinamojo trakto neuroendokrininiai navikai (karcinoidai).
Kvėpavimo takų neuroendokrininės ląstelės, manoma, vaidina tam tikrą vaidmenį kvėpavimo organų raidos etapuose, taip pat reguliuoja kvėpavimo funkciją. Iš jų gali išsivystyti kvėpavimo takų neuroendokrininiai navikai (karcinoidai).
Abipus išilgai stuburo yra neuroendokrininių ląstelių sankaupos, mazgeliai, vadinami paraganglijais. Juos sudaro ląstelės, tokios kaip antinksčių šerdies ląstelės, iš jų gali vystytis toks pats kaip antinksčiuose neuroendokrininis navikas – feochromocitoma.
Išsibarsčiusių neuroendokrininių ląstelių gali būti aptinkama ne neuroendokrininiuose organuose ir liaukose – odoje (iš jų vystytųsi Merkelio ląstelių odos vėžys), užkrūčio liaukoje, prostatoje, kiaušidėse ir kitur.
Visi neuroendokrininiai navikai paprastai auga lėtai, gali būti funkcionuojantys, t. y. gaminantys hormonus, kas gali sukelti įvairių simptomų, ir nefunkcionuojantys, t. y. negaminantys hormonų.
Šie navikai gali būti gerybiniai, potencialiai piktybiniai ir piktybiniai. Tas nustatoma tiriant naviko medžiagą mikroskopu pagal tai, ar naviko ląstelės tokios, kad gali metastazuoti, kaip greitai jos dalijasi, kiek jų struktūra pakitusi, palyginti su tomis ląstelėmis, iš kurių išsivystė.
Dažniausi yra virškinamojo trakto ir kasos (70%) neuroendokrininiai navikai ir plaučių (25%) neuroendokrininiai navikai.
Praeityje neuroendokrininių ląstelių navikai buvo vadinami karcinoidais. 2000 metais Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) šią sąvoką reklasifikavo į sąvokas neuroendokrininiai navikai (NEN) ir neuroendokrininės karcinomos.
Neuroendokrininiai navikai atrodo kaip gerybiniai, yra aukštos diferenciacijos, tikimybė jiems supiktybėti ir išplisti į kitas sritis nedidelė.
Neuroendokrininės karcinomos yra piktybiniai navikai, gali išplisti į kitas kūno sritis. Jos gali būti aukštos, vidutinės ir žemos diferenciacijos.
Naviko ląstelės diferenciacijos laipsnį nustato patologas, kai mikroskopu tiria naviko medžiagą. Naviko ląstelių diferenciacijos laipsnis parodo, kiek jos pakitusios, palyginti su ląstelėmis, iš kurių išsivystė. Kuo naviko ląstelės struktūra artimesnė sveikosios struktūrai, t. y. kuo ji aukštesnės diferenciacijos, specializacijos, tuo ji mažiau piktybiška, navikas lėčiau auga, lėčiau metastazuoja, ligos eiga mažiau agresyvi. Kuo naviko ląstelės struktūra labiau pakitusi, mažiau panaši į sveikos ląstelės struktūrą, t. y. kuo ji žemesnės diferenciacijos, tuo ligos eiga agresyvesnė. Aukšto laipsnio, t.y. geros diferenciacijos navikas žymimas simboliu G1, vidutinės G2, žemo laipsnio, t. y. mažos diferencijacijos – G3-4
Tiriant mikroskopu aukštos diferenciacijos neuroendokrininių karcinomų ląstelių struktūra panaši į sveikų ląstelių, iš kurių išsivystė, struktūrą. Jų dalijimasis, naviko augimas ir išplitimas nėra greitas, ligos eiga lėta.
Žemos diferenciacijos arba ne diferencijuotų neuroendokrininių karcinomų ląstelių struktūra labai pakitusi, palyginti su struktūra ląstelių, iš kurių išsivystė navikas. Jos labai greitai dalijasi, navikas greitai didėja ir išplinta.
Vidutinės diferenciacijos neuroendokrininės karcinomos užima tarpinę padėtį – turi ir aukštos diferenciacijos ir žemos diferenciacijos NEN savybių.
Karcinoido sąvoka gali būti taikoma ir dabar, kai kalbama apie skrandžio, plonosios, storosios, tiesiosios žarnos, apendikso ir plaučių neuroendokrininius navikus.
Virškinamojo trakto ir kasos neuroendokrininiai navikai sudaro didžiausią visų neuroendokrininių navikų dalį.
Virškinamojo trakto NEN (karcinoidai)
Virškinamojo trakto NEN, arba karcinoidai, vystosi iš difuzinės neuroendokrininės sistemos ląstelių, pasklidusių virškinamajame trakte. Šios neuroendokrininės ląstelės nesudaro atskirų organų, kaip, pvz., skydlaukė – jos pavieniui pasklidusios, išsibarsčiusios stemplėje, skrandyje, plonojoje, storojoje, tiesiojoje žarnoje, apendikse.
Šią sistemą sudarančios ląstelės tuo pačiu metu pagal tam tikrus bruožus yra panašios ir į nervines ląsteles, ir pagal tam tikrus kitus bruožus į vidaus sekrecijos liaukų ląsteles, gaminančias hormonus. Virškinimo sistemos organuose neuroendokrininių ląstelių yra daugiau nei kituose, todėl karcinoidai dažniausiai pasireiškia šios sistemos organuose – daugiausia, apie 28 %, plonojoje žarnoje, 19 % apendikse, 13 % tiesiojoje žarnoje, rečiau stemplėje, skrandyje. Labai retai gali būti aptinkami pirminiai kepenų, tulžies pūslės, tulžies takų, inkstų, kiaušidžių, sėklidžių karcinoidai.
Sveikos neuroendokrininės ląstelės virškinamajame trakte turi savo paskirtį – jos padeda kontroliuoti virškinamųjų sulčių išskyrimą, virškinamo maisto judėjimo greitį virškinamuoju traktu, jos gali padėti kontroliuoti kitų virškinamosios sistemos ląstelių augimą.
Kaip ir kitos organizmo ląstelės, taip ir virškinamojo trakto neuroendokrininės ląstelės gali patirti tam tikrų pokyčių ir pradėti nevaldomai daugintis bei formuoti aukštos diferenciacijos neuro endokrininius navikus ar aukštos, vidutinės ir žemos diferencijacijos neuroendokrinines karcinomas. Jei vartojamas terminas virškinamojo trakto karcinoidai, turimi galvoje ir aukštos diferenciacijos neuroendokrininiai navikai, ir aukštos, vidutinės ir žemos diferenciacijos neuroendokrininės karcinomos.
Virškinamojo trakto karcinoidai dažniausiai auga lėtai, gali būti funkcionuojantys (gaminantys hormonus) ir nefunkcionuojantys (negaminantys hormonų). Gali praeiti nemažai metų, kol pasireiškia simptomai ir nustatoma diagnozė. Vis dėlto kai kurie karcinoidai auga sparčiai ir greitai išplinta į aplinkinius audinius ir kitas kūno sritis.
Virškinamojo trakto NEN (karcinoidų) priežastys ir galimi rizikos veiksniai
Žinoma, kad kai kurie genai kontroliuoja organizmo ląstelių dalijimąsi ir augimą. Tam tikri genai, kurie padeda ląstelėms dalytis, augti, išlikti, vadinami protoonkogenais. Genai, kurie slopina ląstelių dalijimąsi ar dalyvauja ląstelių žūties procese, kai to reika organizmui, vadinami naviką slopinančiais genais.
Įvykus šių genų pokyčiams (mutacijoms), „įjungiamas” arba protoonkogenas, tada ląstelė pradeda greitai dalytis ir augti, arba „išjungiami” naviką slopinantys genai, tada ląstelės išlieka, kai turėtų žūti, ir dalijasi toliau. Taip formuojasi navikas.
Asmenys, paveldėję MENI geno mutaciją ir kartu dauginės endokrininės neoplazijos sindromą 1 (toliau MEN1 sindromas – angl. Multiple endocrine neoplasia 1), turi didesnę neuroendokrininių navikų riziką.
Tačiau daugumos virškinamojo trakto karcinoidų išsivystymo priežastis yra atsitiktinės, jau po žmogaus gimimo įvykusios MENI geno mutacijos. Tikslios genų mutacijų priežastys nėra žinomos.
Pirmojo tipo neurofibromatozė dažnai pasitaiko kaip šeimos liga, pasireiškia daugybe neurofibromų (gerybinių mazgelio pavidalo nervinės kilmės navikų) odoje ar kitose kūno srityse. Priežastis – NF1 geno defektas. Šio geno defektas yra neuroendokrininių navikų plonosiose žarnose rizikos veiksnys.
Yra ir kitų labai retų sindromų ir kitų genų mutacijų, kurie yra virškinamojo trakto karcinoidų rizikos veiksniai.
Apskritai NEN dažnesni žmonėms, sulaukusiems 60 ir daugiau metų. Skrandžio, apendikso, aklosios žarnos (storosios žarnos dalis) neuroendokrininių navikų rizika aukštesnė tarp moterų, o dvylikapirštės žarnos, kasos, tuščiosios ir klubinės plonosios žarnos, tiesiosios žarnos neuroendokrininių navikų rizika aukštesnė tarp vyrų.
Apie MEN sindromus
Yra 2 tipų MEN sindromai – MEN 1 ir MEN 2. Jų pavadinimai panašūs, kartais painiojami. Iš tikrųjų jie yra atskiri sindromai, turintys skirtingas genetines priežastis. MEN 1 negali virsti MEN 2 ir priešingai. MEN sindromų priežastis – pakitusio geno perdavimas iš kartos į kartą šeimos nariams, paveldėjimas. Esant MEN sindromui vystosi įvairūs endokrininės sistemos navikai.
Žmonių, turinčių paveldėtą MEN 1 sindromą, yra labai aukšta 3 endokrininių liaukų NEN rizika – kankorėžinės, prieskydinių liaukų (jos yra 2, prigludusios prie skydliaukės iš abiejų pusių) ir kasos. Šie asmenys turi ir padidėjusią karcinoidų virškinamajame trakte riziką. Tyrimai rodo, kad įgimta geno mutacija MEN 1 sindromo atveju yra atsakinga už 10 % karcinoidų virškinamajame trakte išsivystymą, dažniausiai skrandyje, žarnose, kasoje.
Beveik visiems žmonėms, turintiems MEN 1, kuriuo nors gyvenimo laikotarpiu suintensyvėja prieskydinių liaukų veikla, žinoma kaip hiperparatireoidizmas, kuris pasireiškia padidėjusiu kalcio lygiu kraujyje, gali atsirasti prieskydinių liaukų navikų, dažniausiai gerybinių. Kiti navikai gali išsivystyti kankorėžinėje liaukoje, antinksčiuose, jie dažniausiai gerybiniai.
Esant MEN 2 sindromui, navikai išsivysto skydliaukėje, antinksčiuose, prieskydinėse liaukose Tai antinksčių feochromocitoma, medulinis skydliaukės vėžys, nepiktybiniai navikai – lūpų, liežuvio, burnos, žarnų gleivinės neuromos.
Virškinamojo trakto NEN (karcinoidų) simptomai
Dauguma karcinoidų auga lėtai, nefunkcionuoja, todėl tik apie pusė virškinamojo trakto karcinoidų nustatomi anksti, dar prieš atsirandant simptomams – neretai jie aptinkami atsitiktinai, atliekant pacientui tyrimus ar pilvo srities operacijas dėl kitų priežasčių.
Kartais jų sukeliami simptomai gali būti neaiškūs, migloti, neapibrėžti. Kai bandoma išsiaiškinti, kas vyksta, gydytojai pirmiausia gali pradėti tirti, ar nėra kitų priežasčių, sukeliančių paciento nusiskundimus. Tai gali atitolinti tikrosios diagnozės nustatymą.
Karcinoidas pasireiškia simptomais, kai augdamas vis labiau didėja ir/arba kai išskiria hormonus, t. y. funkcionuoja. Daugelis karcinoidų yra nedideli ir nefunkcionuojantys, todėl nepasireiškia jokiais simptomais, yra nebylūs. Tai dažniausiai skrandžio ar apendikso karcinoidai. Kiti karcinoidai (dvylikapirštės žarnos, plonosios, storosios, tiesiosios žarnos) didėdami ar/ir išskirdami hormonus sukelia simptomus, kurie leidžia nustatyti teisingą diagnozę.
Simptomai, susiję su virškinamojo trakto NEN (karcinoidų) išsivystymo vieta
Įvairūs virškinamojo trakto sutrikimai gali sukelti tokius pat simptomus kaip ir karcinoidai, taigi žemiau aprašyti simptomai nebūtinai reiškia, kad tai karcinoido simptomai.
Apendikso NEN (karcinoidas) dažnai nesukelia simptomų. Paprastai šis navikas apendikse aptinkamas, kai apendiksas pašalinamas operacijos, atliekamos dėl kitų pilvo problemų, metu. Kartais navikas užkemša apendikso spindį, išsivysto apendicitas (apendikso uždegimas) ir jam būdingi simptomai.
Skrandžio karcinoidai, dažniausiai augdami lėtai, nesukelia simptomų. Jie gali būti aptikti atliekant endoskopinį skrandžio tyrimą, susijusį su kitomis problemomis.
Dvylikapirštės žarnos karcinoidai patys savaime gali sukelti pilvo skausmą, viduriavimą, vidurių užkietėjimą. Kartais didėdamas karcinoidas užkemša dvylikapirštės žarnos sienelėje esančią angą, į kurią atsiveria tulžies ir kasos latakai – tulžis ir kasos sultys nebegali nutekėti į dvylikapirštę žarną. Tuomet vystosi gelta, pagelsta oda ir akių baltymai, pašviesėja išmatos, vystosi kasos uždegimas, sukeliantis pilvo skausmus, pykinimą, vėmimą.
Plonosios žarnos karcinoidas gali būti užeinančio ir praeinančio pobūdžio žarnos užsisukimo ir nepraeinamumo priežastis, dėl ko atsiranda pilvo spazmai, skausmai, pilvo išsipūtimas, pykinimas, vėmimas. Šie priepuoliai gali kartotis, kol aptinkamas navikas. Kartais navikas padidėja tiek, kad visiškai blokuoja žarnos spindį, išsivysto visiškas žarnos nepraeinamumas, pasireiškiantis jam būdingais simptomais. Kartais karcinoidas sukelia lėtinį kraujavimą iš virškinamojo trakto, vystosi mažakraujystė, silpnumas, dusulys.
Tiesiosios žarnos karcinoidai didėdami taip pat gali sukelti skausmą, kraujavimą, vidurių užkietėjimą.
Minėti simptomai ir situacijos paskatina gydytojus atlikti pacientui tyrimus ar net operaciją, kurių metu paaiškėja tikroji negalavimų priežastis.
Virškinamojo trakto NEN sukeliamas karcinoido sindromas
Maždaug 1 iš 10 virškinamojo trakto karcinoidų, dažniausiai plonosios, storosios žarnos, produkuoja į hormonus panašias medžiagas, kaip serotoninas, sukeliančias charakteringų simptomų rinkinį, vadinamą karcinoido sindromu. Karcinoido sindromo simptomai yra piepuolinio pobūdžio:
- stiprus viduriavimas
- veido odos paraudimo, karščio antplūdžiai
- bronchų spazmas, dėl kurio atsiranda dusulys, švokščiantis alsavimas
- stiprus širdies plakimas
- apetito praradimas
- kūno svorio praradimas
Šių simptomų pasireiškimą išprovokuoja stresinės situacijos, sunkus fizinis krūvis, alkoholio vartojimas. Ilgainiui naviko išskiriamos į hormonus panašios medžiagos gali pažeisti širdies vožtuvus, kas gali būti dusulio, silpnumo, širdies ūžesių priežastimi. Nuolat pasikartojantys karcinoido sindromo simptomai leidžia gydytojams įtarti virškinamojo trakto neuroendokrininį naviką ir kryptingai atlikti tyrimus diagnozei nustatyti.
Daugeliu atvejų karcinoido sindromo simptomai pasireiškia tik po to, kai naviko ląstelės jau išplitusios į kitas kūno sritis. Kraujas iš virškinamojo trakto pirmiausia teka į kepenis. Kepenys, jei jos sveikos, į hormonus panašias medžiagas, produkuojamas virškinamajame trakte išsivysčiusio NEN, suskaido prieš joms patenkant į visą likusią kraujotaką. Tai neleidžia pasireikšti karcinoido sindromo simptomams. Bet jei piktybinis NEN išplito už žarnos ribų į kepenis, jo produkuojamos medžiagos gali patekti į bendrą kraujotaką ir sukelti karcinoido simptomus, nes pažeistos kepenys tų medžiagų nebesuskaido.
Kasos neuroendokriniai navikai
Kasa yra virškinamajai sistemai priklausantis organas, gaminantis virškinamuosius fermentus, kurie kasos lataku patenka į dvylikapirštę žarną ir joje virškina, skaido maisto medžiagas.
Kasa yra ir endokrininės sistemos dalis. Edokrininės sistemos dalį sudaro kasoje esančios endokrininių ląstelių grupių struktūros, vadinamosios Langerhanso salelės. Šios ląstelės išskiria įvairius hormonus:
- insuliną, kuris mažina gliukozės kraujyje lygį, skatina gliukozės atsargų sudarymą kepenyse, raumenyse, riebaliniame audinyje
- gliukagoną, kuris didina gliukozės kraujyje lygį, skatina kepenis ir kitus audinius atiduoti gliukozės atsargas
- somatostatiną, kuris lėtina kitų kasos produkuojamų hormonų išskyrimą
- kasos polipeptidus, reguliuojančius kasos hormonų išskyrimą
Kasos NEN rizikos veiksniai nėra visiškai aiškūs. Asmenų, turinčių paveldėtą ar įgytą MEN 1 sindromą, yra didesnė neuroendokrininių navikų rizika, ypač didelė 3 endokrininių liaukų NEN rizika – posmegeninės, prieskydinių liaukų ir kasos Langenhanso salelių.
Pirmojo tipo neurofibromatozė dažnai pasitaiko kaip šeimos liga, pasireiškia daugybe neurofibromų (gerybinių mazgelio pavidalo nervinės kilmės navikų) odoje ar kitose kūno srityse. Priežastis – NF1 geno defektas. Šio geno defektas yra kai kurių neuroendokrininių navikų, tarp jų kasos somatostatinomos (žr. žemiau), rizikos veikanys.
Yra ir kitų labai retų sindromų ir kitų genų mutacijų, kurie yra kasos salelių navikų rizikos veiksniai
Didžioji kasos NEN dalis auga lėtai, simptomus sąlygoja naviko didėjimas ir jo produlcuojamas hormonas. Dauguma kasos NEN gali būti nedideli ir nefunkcionuojantys, todėl simptomų gali nesukelti.
Kasos NEN vadinami pagal jų produkuojamą hormoną.
Insulinoma
Insuliną produkuojantys navikai yra dažniausi iš kasos neuroendokrininių navikų, tik 10% insulinomų būna piktybinės. Jos produkuoja per daug insulino, kuris sumažina gliukozės lygį kraujyje. Kai kurios insulinomos produkuoja ir kitus kasos hormonus. Piktybinės insulinomos didesnės už gerybines, dažnai jų skersmuo didesnis nei 6 cm. Daugybinės insulinomos aptinkamos 10% asmenų, kuriems nustatytas šis NEN.
Insulinomos simptomai susiję su žemu gliukozės lygiu kraujyje – hipoglikemija. Tai galvos svaigulys, prakaitavimas, pagreitėjęs širdies plakimas, nervingumas, irzlumas ar apatija, alpimas. Davus sergančiajam suvalgyti cukraus, hipoglikemijos simptomai praeina, gliukozės lygis sugrįžta į normą.
Labai sumažėjus gliukozės lygiui kraujyje, gali ištikti hipoglikeminė koma.
Gastrinoma
Gastriną produkuojantys navikai gastrinomos yra dažniausi kasos neuroendokrininiai navikai (dažniausiai aptinkamos dvylikapirštės žarnos gastrinomos, kasos galvutė yra antra pagal dažnumą vieta, kurioje vystosi gastrinomos). Šio tipo navikai gali pasitaikyti ir skrandyje.
Gastrinomos produkuoja per daug hormono gastrino. Per didelis gastrino kiekis sukelia Zolingerio-Elisono sindromą, kai skrandis pradeda gaminti per daug rūgšties.
Gastrinomos simptomai susiję su aukštu skrandžio rūgšties lygiu, jie panašūs į skrandžio opos simptomus: nuolatiniai skrandžio skausmai, stiprus rėmens ėdimas, dėl ko vystosi gleivinės uždegimas, vargina stiprūs viduriavimai, išmatos būna riebios (steatorėja), opa gali kraujuoti, dėl ko vystosi mažakraujystė. Jei kraujavimas intensyvesnis, patamsėja išmatos. Intensyvus kraujavimas iš opos sukelia pavojų gyvybei.
Diagnozės nustatymo metu dauguma gastrinomų jau būna išplitusios, metastazavusios į kitus organus, navikas būna didesnio nei 3 cm diametro, kasoje gali būti kelios gastrinomos tuo pačiu metu.
VIPoma
VIPomos yra treti pagal dažnumą kasos neuroendokrininiai navikai. VIPomos produkuoja per daug hormono, aktyvinančio žarnyno veiklą (angl. vasoactive intestinalpeptide – VIP). Sveikame organizme šį hormoną produkuoja virškinamasis traktas.
Beveik visos VIPomos yra piktybinės, diagnozės nustatymo metu jos jau būna išplitusios. Šio tipo navikai dažnesni moterims.
Simptomai – stiprūs viduriavimai, kurių metu netenkama daug vandens, žemas kalio lygis kraujyje, žemas skrandžio rūgšties lygis. Žemas kalio lygis išsivysto dėl gausaus viduriavimo. Trūkstant kalio vystosi raumenų silpnumas, skausmas, raumenis sutraukia mėšlungis, sutrinka širdies ritmas.
Gliukagonoma
Gliukagoną produkuojantys navikai sudaro mažiau nei 1% kasos neuroendokrininių navikų. Iki 80% šių navikų yra piktybiniai. Gliukagonomos per daug produkuoja hormono gliukagono, kuris didina gliukozės lygį kraujyje. Jos gali produkuoti ir kitų hormonų.
Šio naviko simptomų visuma vadinama gliukagonomos sindromu, kuris pasireiškia:
- kojų, kirkšnių, sėdmenų sričių odos paraudimu pabrinkimu, pūslelėmis, kurios gali niežėti ir būti skausmingos
- giliųjų kojų venų tromboze
- viduriavimu
- depresija
Kiti gliukagonomos simptomai: skausmingas patinęs liežuvis, burnos bėrimas, diabeto simptomai (neįprastas troškulys, padažnėjęs šlapinimasis, neįprastas svorio sumažėjimas, silpnumas, nuovargis), pilvo skausmai, plaučių arterijos šakų trombembolijos, raumenų silpnumas, regos sutrikimas.
Somatostatinoma
Somatostatinomos produkuoja per daug hormono somatos- tatino, kuris blokuoja kitų hormonų gamybą (insulino, gastrino, gliukagono). Tai labai retas kasos neuroendokrininis navikas, augantis lėtai, todėl nenustatomas anksti. Beveik visos somatostatinomos yra piktybinės.
Simptomai:
- diabeto simptomai
- tulžies pūslės akmenys
- viduriavimas ir riebios išmatos
- pilvo skausmai
- pykinimas ir vėmimas
- apetito praradimas
- žemas skrandžio rūgšties lygis
Kasa yra virškinamajai sistemai priklausantis organas, gaminantis virškinamuosius fermentus, kurie kasos lataku patenka į dvylikapirštę žarną ir joje virškina, skaido maisto medžiagas.
Kasa yra ir endokrininės sistemos dalis. Edokrininės sistemos dalį sudaro kasoje esančios endokrininių ląstelių grupių struktūros, vadinamosios Langerhanso salelės. Šios ląstelės išskiria įvairius hormonus:
• insuliną, kuris mažina gliukozės kraujyje lygį, skatina gliukozės atsargų sudarymą kepenyse, raumenyse, riebaliniame audinyje
• gliukagoną, kuris didina gliukozės kraujyje lygį, skatina kepenis ir kitus audinius atiduoti gliukozės atsargas
• somatostatiną, kuris lėtina kitų kasos produkuojamų hormonų išskyrimą
• kasos polipeptidus, reguliuojančius kasos hormonų išskyrimą
Kasos NEN rizikos veiksniai nėra visiškai aiškūs.
Asmenų, turinčių paveldėtą ar įgytą MEN 1 sindromą, yra didesnė neuroendokrininių navikų rizika, ypač didelė 3 endokrininių liaukų NEN rizika –posmegeninės, prieskydinių liaukų ir kasos Langenhanso salelių.
Pirmojo tipo neurofibromatozė dažnai pasitaiko kaip šeimos liga, pasireiškia daugybe neurofibromų (gerybinių mazgelio pavidalo nervinės kilmės navikų) odoje ar kitose kūno srityse. Priežastis – NF1 geno defektas. Šio geno defektas yra kai kurių neuroendokrininių navikų, tarp jų kasos somatostatinomos (žr. žemiau), rizikos veikanys.
Yra ir kitų labai retų sindromų ir kitų genų mutacijų, kurie yra kasos salelių navikų rizikos veiksniai.
Didžioji kasos NEN dalis auga lėtai, simptomus sąlygoja naviko didėjimas ir jo produkuojamas hormonas. Dauguma
kasos NEN gali būti nedideli ir nefunkcionuojantys, todėl simptomų gali nesukelti.
Kasos NEN vadinami pagal jų produkuojamą hormoną.
Insulinoma
Insuliną produkuojantys navikai yra dažniausi iš kasos neuroendokrininių navikų, tik 10% insulinomų būna piktybinės.
Jos produkuoja per daug insulino, kuris sumažina gliukozės lygį kraujyje. Kai kurios insulinomos produkuoja ir kitus
kasos hormonus. Piktybinės insulinomos didesnės už gerybines, dažnai jų skersmuo didesnis nei 6 cm. Daugybinės insulinomos aptinkamos 10% asmenų, kuriems nustatytas šis NEN.
Insulinomos simptomai susiję su žemu gliukozės lygiu kraujyje – hipoglikemija. Tai galvos svaigulys, prakaitavimas, pagreitėjęs širdies plakimas, nervingumas, irzlumas ar apatija, alpimas. Davus sergančiajam suvalgyti cukraus, hipoglikemijos simptomai praeina, gliukozės lygis sugrįžta į normą.
Labai sumažėjus gliukozės lygiui kraujyje, gali ištikti hipoglikeminė koma.
Gastrinoma
Gastriną produkuojantys navikai gastrinomos yra dažniausi kasos neuroendokrininiai navikai (dažniausiai aptinkamos dvylikapirštės žarnos gastrinomos, kasos galvutė yra antra pagal dažnumą vieta, kurioje vystosi gastrinomos). Šio tipo navikai gali pasitaikyti ir skrandyje.
Gastrinomos produkuoja per daug hormono gastrino. Per didelis gastrino kiekis sukelia Zolingerio-Elisono sindromą, kai skrandis pradeda gaminti per daug rūgšties.
Gastrinomos simptomai susiję su aukštu skrandžio rūgšties lygiu, jie panašūs į skrandžio opos simptomus: nuolatiniai skrandžio skausmai, stiprus rėmens ėdimas, dėl ko vystosi gleivinės uždegimas, vargina stiprūs viduriavimai, išmatos būna riebios (steatorėja), opa gali kraujuoti, dėl ko vystosi mažakraujystė. Jei kraujavimas intensyvesnis, patamsėja išmatos. Intensyvus kraujavimas iš opos sukelia pavojų gyvybei.
Diagnozės nustatymo metu dauguma gastrinomų jau būna išplitusios, metastazavusios į kitus organus, navikas būna
didesnio nei 3 cm diametro, kasoje gali būti kelios gastrinomos tuo pačiu metu.
VIPoma
VIPomos yra treti pagal dažnumą kasos neuroendokrininiai navikai. VIPomos produkuoja per daug hormono, aktyvinančio žarnyno veiklą (angl. vasoactive intestinal peptide – VIP). Sveikame organizme šį hormoną produkuoja virškinamasis traktas.
Beveik visos VIPomos yra piktybinės, diagnozės nustatymo metu jos jau būna išplitusios. Šio tipo navikai dažnesni moterims.
Simptomai – stiprūs viduriavimai, kurių metu netenkama daug vandens, žemas kalio lygis kraujyje, žemas skrandžio rūgšties lygis. Žemas kalio lygis išsivysto dėl gausaus viduriavimo. Trūkstant kalio vystosi raumenų silpnumas, skausmas, raumenis sutraukia mėšlungis, sutrinka širdies ritmas.
Gliukagonoma
Gliukagoną produkuojantys navikai sudaro mažiau nei 1% kasos neuroendokrininių navikų. Iki 80% šių navikų yra piktybiniai. Gliukagonomos per daug produkuoja hormono gliukagono, kuris didina gliukozės lygį kraujyje. Jos gali produkuoti ir kitų hormonų.
Šio naviko simptomų visuma vadinama gliukagonomos sindromu, kuris pasireiškia:
• kojų, kirkšnių, sėdmenų sričių odos paraudimu pabrinkimu, pūslelėmis, kurios gali niežėti ir būti skausmingos
• giliųjų kojų venų tromboze
• viduriavimu
• depresija
Kiti gliukagonomos simptomai: skausmingas patinęs liežuvis, burnos bėrimas, diabeto simptomai (neįprastas troškulys, padažnėjęs šlapinimasis, neįprastas svorio sumažėjimas, silpnumas, nuovargis), pilvo skausmai, plaučių arterijos šakų trombembolijos, raumenų silpnumas, regos sutrikimas.
Somatostatinoma
Somatostatinomos produkuoja per daug hormono somatostatino, kuris blokuoja kitų hormonų gamybą (insulino, gastrino, gliukagono). Tai labai retas kasos neuroendokrininis navikas, augantis lėtai, todėl nenustatomas anksti. Beveik visos somatostatinomos yra piktybinės.
Simptomai:
• diabeto simptomai
• tulžies pūslės akmenys
• viduriavimas ir riebios išmatos
• pilvo skausmai
• pykinimas ir vėmimas
• apetito praradimas
• žemas skrandžio rūgšties lygis.
Nefunkcionuojantys kasos NEN
Apie 30% kasos neuroendokrininių navikų yra nefunkcionuojantys – neprodukuoja hormonų ar produkuoja tik labai mažus kiekius, todėl šie navikai nepasireiškia simptomais ar kraujo rodiklių pokyčiais, priklausančiais nuo hormonų.
Beveik visi nefunkcionuojantys kasos NEN yra piktybiniai, jau diagnozės nustatymo metu būna metastazavę. Šie navikai nustatomi 30-40 metų amžiaus žmonėms.
Šių navikų sukeliami simptomai susiję su naviko augimu, didėjimu ir išplitimu į kitus organus: pilvo skausmai, gelta, kai navikas blokuoja tulžies latakus, tulžies pūslę ar metastazuoja į kepenis, kraujavimas iš naviko į žarnyną ir kiti simptomai.
KITI RETI KASOS NEN
GRHoma
GRH – angl. Growth-hormone releasinghormone santrumpa, lietuviškai būtų augimo hormono išskyrimo hormonas. Navikas GRHoma didina augimo hormono išskyrimo hormono lygį, stimuliuojančio pagumburio liauką (smegenyse, hipofizėje) išskirti augimo hormoną. Per didelis augimo hormono lygis kraujyje skatina per didelį kaulų ir kremzlių augimą. Šis sutrikimas vadinamas akromegalija. GRHomos dažnesnės moterims.
PPoma
Šis navikas sukelia kasos polipeptido (PP) lygio padidėjimą, kuris sukelia viduriavimą.
AKTHoma
Šis kasos NEN produkuoja ir didina AKTH (adenokortikotropinio hormono) lygį. Sveikame organizme šį hormoną organizmo poreikiams produkuoja pagumburio liauka smegenyse.
Šis hormonas reguliuoja steroido kortizolio produkciją antinksčiuose. Kai jo per daug, vystosi Kušingo sindromo simptomai:
- padidėja kūno svoris, riebalinis audinys kaupiasi viršutinėje kūno dalyje
- suapvalėja veidas (mėnulio veidas)
- suplonėja kojos
- padidėja veido ir kūno plaukuotumas
- vargina raumenų silpnumas
- laikosi aukštas gliukozės lygis kraujyje (net pasireiškia diabetas)
- laikosi aukštas kraujospūdis
- susiformuoja odos strijos
Į gydytoją pacientas kreipiasi, kai pajunta kokius nors virškinamojo trakto veiklos sutrikimus ar galbūt karcinoido sindromo simptomus.
Gydytojas, kalbėdamas su pacientu, paklausia, kokie nusiskundimai sveikata vargina pacientą, kokiomis ligomis sirgęs jis ir jo šeimos nariai. Gydytojas išsiaiškina, ar paciento jaučiami simptomai susiję su naviku, galinčiu būti skrandyje, plonosiose žarnose, tiesiojoje žarnoje, ar jo nevargina karcinoido sindromo simtomai. Gydytojas atlieka paciento apžiūrą. Jei po pokalbio su pacientu ir jo apžiūros gydytojas įtaria virškinamojo trakto NEN, tiksliai diagnozei nustatyti atliekami tyrimai.
Tyrimas ultragarsu
Šis tyrimas atliekamas aparatu, vadinamu echoskopu – panaudojant aukšto dažnio garso bangas ir kompiuterinę techniką gaunami tiriamos srities vaizdai, matomi ekrane. Tyrimu siekiama apžiūrėti pilvo srities organus.
Tyrimas neskausmingas, trunka keletą minučių. Jį atlieka gydytojas radiologas. Tyrimo metu pacientas guli ant nugaros, tiriamoji kūno sritis ištepama specialiu geliu, kad kontaktas tarp aparato daviklio ir odos būtų glaudesnis. Aukšto dažnio garso bangų daviklis, prietaisas, panašus į mikrofoną, vedžiojamas tiriamosios kūno dalies paviršiumi. Aukšto dažnio garso bangos, sklisdamos į kūno gilumą, savo kelyje sutinka įvairaus tankio audinių ir, atsimušusios į juos, aidu grįžta į echoskopo kompiuterinę dalį. Tiriamosios kūno dalies skirtingų audinių vaizdai matomi ekrane, gydytojas juos analizuoja. Šis tyrimas gali būti panaudojamas nustatyti neuroendokrininį naviką, pavyzdžiui, kasos, ar naviko išplitimą pilvo organuose, pavyzdžiui, kepenyse.
Kompiuterinė tomografija (KT)
KT atliekama navikui ar jo išplitimui į kepenis ar kitus organus nustatyti.
Prieš atliekant tyrimą mažiausiai 4 val. negalima valgyti.
Kad KT vaizduose galimi pokyčiai būtų aiškiau matomi ir išmatuojami, t. y. būtų didesnis kontrastas tarp įvairių audinių, kas padėtų geriau įvertinti tikrąją situaciją, valandą prieš tyrimą į veną sušvirkščiama kontrastinės medžiagos ar duodama jos išgerti. Atliekama pilvo, o jei reikia – ir kitų sričių KT. Atlikus KT gaunami ir kompiuterinės įrangos ekrane matomi bei į kompiuterio atmintį įrašomi skersiniai tiriamos kūno dalies rentgeno vaizdai, t. y. serija lyg kas 2,5–5,0 mm skersai „supjaustyto“ kūno vaizdų. Tik šiuo atveju „pjūviai“ atlikti KT rentgeno spindulių pluošto. Gydytojas, kompiuterio ekrane apžiūrėdamas ir įvertindamas visus paeiliui vienas paskui kitą einančių „pjūvių“ vaizdus, tiksliai nustato, kur yra navikas, kiek jis susijęs su aplinkiniais organais, ar yra metastazių kepenyse, pilvo srityje esančiuose limfmazgiuose. Kontroliuojant kompiuterine tomografija gali būti atliekama naviko, kepenų, limfmazgių biopsija.
Branduolinio magnetinio rezonanso tomografija (BMRT)
BMR įrenginys generuoja stiprų magnetinį lauką, kuris sąveikauja su audiniuose esančiais vandenilio branduoliais. Sužadinti vandenilio branduoliai skleidžia atitinkamą signalą, kuris sugaunamas specialiais imtuvais ir apdorojamas kompiuteriu. Kompiuteris suformuoja dvimatį arba trimatį tiriamos kūno dalies vaizdą. Šis tyrimo metodas labai tinka tirti audinius, turinčius daug vandens, vadinasi, ir vandenilio. Tyrimas atliekamas, kai KT ir tyrimas ultragarsu nesuteikia pakankamai informacijos apie ligos diagnozę ir išplitimą.
Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP)
Tai tyrimas, kuris leidžia įvertinti, ar kasos neuroendokrininis navikas nėra užspaudęs kasos ir tulžies nutekamųjų latakų. Atliekant šį tyrimą, naudojamas ilgas, plonas, lankstus prietaisas ezofagogastrofibroskopas, kurio viename gale yra šviesos šaltinis, kitame – optinė sistema. Šis instrumentas pro burną ir stemplę įstumiamas į skrandį ir į dvylikapirštę žarną. Instrumento optinė sistema leidžia gydytojui, atliekančiam tyrimą, apžiūrėti stemplės, skrandžio dvylikapirštės žarnos sieneles iš vidaus. Kai gastrofibroskopas pasiekia dvylikapirštę žarną, surandama kasos ir tulžies latakų atsivėrimo į ją anga. Pro šią angą suleidžiama rentgenokontrastinės medžiagos, kuri užpildo kasos ir tulžies ištekamųjų latakų sistemą. Jei kuris nors latakas užkimštas, medžiaga į jį nepakliūna. Visa tai: nepažeisti latakai ir kliūties vieta matoma rentgeno nuotraukose. Šio tyrimo metu įmanoma atlaisvinti užspaustą latako vietą įdedant į susiaurėjusią vietą stentą, t. y. standų plastikinį vamzdelį, kad tulžis galėtų nutekėti.
Somatostatino receptorių scintigrafija
Tai vienas jautriausių tyrimų neuroendokrininių navikų diagnostikoje (išskyrus insulinomos metastazių diagnostiką).
Peptidas somatostatinas natūraliai gaminamas organizme. Natūralaus somatostatino gyvavimo trukmė 1–2 minutės. Somatostatinas susiriša su somatostatino receptoriais, esančiais ant neuroendokrininių ląstelių. Taip blokuodamas šiuos receptorius, somatostatinas sutrukdo neuroendokrininėms ląstelėms gaminti hormonus.
Somatostatino receptorių scintigrafijai panaudojamas radionuklidu pažymėtas peptidas oktreotidas, veikiantis kaip natūralus somatostatinas, bet jo gyvavimo trukmė ilga. Šis peptidas yra natūralaus organizmo somatostatino analogas, t.y. audiniuose jungiasi prie tų pačių somatostatino receptorių. Neuroendokrininių navikų ląstelės savo paviršiuje paprastai turi žymiai daugiau somatostatino receptorių, palyginti su sveikais organizmo audiniais. Atliekant tyrimą šios radioaktyvios medžiagos tirpalo sušvirkščiama į veną, kraujo srovė išnešioją jį po visą organizmą. Pažymėtas radionuklidu oktreotidas susijungia su somatostatino receptoriais, esančiais ant neuroendokrininių navikų ar jų metastazių ląstelių paviršiaus. Paciento kūną skenuojant gama kamera galima įvertinti šio radioaktyvaus oktreotido pasiskirstymą organizme, aptikti neuroendokrininiams navikams būdingų patologinio jo kaupimosi židinių.
Specialaus pasiruošimo tyrimui nėra, t.y. galima būti pavalgius, vartoti kitoms ligoms gydyti paskirtus vaistus. Tyrimas gama kamera atliekamas praėjus 2–4 valandoms nuo preparato sušvirkštimo, t.y. tiek laiko užtrunka, kol preparatas pasiskirsto paciento organizme. Sušvirkštus preparatą pacientas laikinai tampa radioaktyvus, todėl tyrimo gama kamera jis laukia branduolinės medicinos skyriaus laukiamajame, skirtame radioaktyviems pacientams.
Tyrimas gama kamera trunka 30–50 minučių. Tiriamas visas paciento kūnas – nuo viršugalvio iki pėdų. Gautus tyrimo vaizdus įvertina gydytojas radiologas.
Somatostatino receptorių scintigrafija atliekama įtariant neuroendokrininį naviką, tikslinant jau nustatyto naviko išplitimą, vertinant taikomo gydymo efektyvumą.
Jei neuroendokrininiu naviku sergančiam pacientui jau yra taikomas gydymas somatostatino analogu (žr. skyriuje „Neuroendokrininių navikų gydymas“), jo vartojimą prieš planuojamą somatostatino receptorių scintigrafijos tyrimą reikia laikinai nutraukti.
Pozitronų emisijos tomografija (PET)
Atliekama siekiant nustatyti naviko išplitimą. Naviko ląstelėse vyksta aktyvesnė nei sveikose medžiagų, ypač gliukozės, apykaita. Šis reiškinys išnaudojamas navikams ar metastazėms nustatyti. PET skenavimui atlikti dažniausiai naudojamas radionuklidas 18-fluordeoksigliukozė – gliukozės ir radioaktyviojo fluoro (18F) junginys. Šios medžiagos sušvirkščiama į kraują. Medžiaga kaupiasi tose organizmo vietose, kuriose suaktyvėjusi medžiagų apykaita, t. y. ten, kur sunaudojama daugiau gliukozės, pavyzdžiui, navike ar jo metastazėse. Čia radionuklidai iš atomų branduolių atpalaiduoja pozitronus, kurių skleidžiamus signalus registruoja gama kamera. Atliekant PET, matomos visos organizmo vietos (atliekamas viso kūno skenavimas), kuriose pagreitėjusi medžiagų apykaita ir kaupiasi gliukozė.
Tačiau neuroendokrininiuose navikuose medžiagų apykaita paprastai lėta, išskyrus žemos diferenciacijos, agresyvius navikus. Todėl neuroendokrininių navikų atveju tyrimui naudojamas radioaktyviosios formos 5-hidrokstriptofanas (5-HTP), kurį pritraukia specialūs neuroendokrininių navikų receptoriai. Atliekant PET, matomi visi židiniai (atliekamas viso kūno skenavimas), skleidžiantys jonizuojančiąją spinduliuotę.
Kaulų scintigrafija (kaulų skenavimas)
Piktybinio naviko metastazes kauluose galima aptikti kaulų scintigrafijos (kitaip skenavimo) metodu. Šiam tyrimui atlikti naudojami radioaktyviųjų medžiagų izotopai, kurių kaupimosi organizme vieta – kaulinis audinys. Radioaktyviosios medžiagos tirpalo sušvirkščiama į veną, dažniausiai alkūnės linkyje. Kraujo srovė medžiagą nuneša į kaulus, juose ji kaupiasi ir skleidžia jonizuojančiąją spinduliuotę, kurią kaulų skenavimo metu registruoja speciali gama kamera. Taip aparatas skenuodamas nuskaito viso kūno kaulų vaizdą. Baigus tyrimą, skenogramose matomas viso skeleto vaizdas. Jei kuriame nors kaule yra piktybinio naviko metastazių, jos matomos kaule kaip intensyvūs taškai – mat kaulinis audinys metastazės vietoje sukaupia daug daugiau radioaktyviosios medžiagos nei sveikosios kaulo dalys. Tyrimas jautresnis už paprastą rentgenografiją, parodo metastazes, kurių dar nematyti retentgeno nuotraukose. Šis tyrimas atliekamas, kai gydytojas įtaria, kad neuroendokrininis navikas gali būti metastazavęs į kaulus.
Rentgeninis tyrimas panaudojant barį
Baris kaip kontrastinė medžiaga panaudojama atliekant rentgeninį tyrimą. Prieš tyrimą tiršto (košelės pavidalo) bario tirpalo išgeriama, kad virškinamojo trakto sienelės apsiveltų juo – rentgeno vaizduose sienelės ir jose esantys pokyčiai matomi ryškiau nei aplinkinės struktūros, nesuteptos bariu. Prieš tyrimą 12 val. negalima valgyti ir gerti, nebent tik vandens.
Jei siekiama atlikti stemplės tyrimą, pacientui išgėrus bario tirpalo rentgeno nuotraukos atliekamos iškart.
Iš skrandžio baris patenka į dvylikapirštę žarną, paskui lėtai slenka žemyn į plonąją žarną, sutepdamas jos sieneles. Daugiau pilvo rentgeno nuotraukų atliekama per kelias valandas bariui slenkant vis žemyn, kol jis sutepa visą plonąją žarną.
Storosios žarnos ištyrimui bario tirpalas sušvirkščiamas per tiesiąją žarną pacientui gulint ant specialaus stalo rentgeno kabinete. Po to atliekamos pilvo rentgeno nuotraukos.
Rentgeno vaizdus įvertina gydytojas radiologas.
Praeityje rentgeniniai žarnų tyrimai panaudojant barį buvo atliekami dažniau nei dabar. Dabar juos pakeičia endoskopiniai stemplės, skrandžio, žarnyno tyrimai.
Endoskopiniai tyrimai
Ezofagogastroduodenoskopija – jos metu apžiūrimos stemplės, skrandžio, dvylikapirštės žarnos sienelės iš vidaus instrumentu ezofagogastroduodenoskopu, trumpiau gastroduodenoskopu.
Kolonoskopija – jos metu apžiūrima storosios (gaubtinės ir tiesiosios) žarnos sienelė iš vidaus instrumentu kolonoskopu.
Kapsulinės endoskopijos tyrimas. Nei gastroduodenoskopu, nei kolonoskopu negalima apžiūrėti plonosios žarnos, kuri yra maždaug 5 m ilgio. Atliekant kapsulinės endoskopijos tyrimą, vietoj ilgo, lankstaus endoskopo panaudojama tabletės dydžio kapsulė, kurią pacientas nuryja. Kapsulėje įmontuotas šviesos šaltinis ir nedidelė vaizdo kamera. Kapsulė iš skrandžio patenka į plonąją žarną. Plonąja žarna kapsulė keliauja žemyn apie 8 val. Per tą laiką ji nufilmuoja daugybę žarnos vidaus vaizdų. Vaizdai įrašomi į nedidelį prietaisą, kabinamą prie paciento diržo. Vėliau
gydytojas radiologas juos peržiūri ir įvertina. Kapsulė yra vienkartinio naudojimo, iš žarnyno pasišalina natūraliu būdu.
Endoskopija panaudojant ultragarsą. Šiam tyrimui reikalingas įprastinis endoskopas (gastroduodenoskopas ar kolonoskopas) su ultragarso davikliu endoskopo viršūnėje. Atliekant gastroduodenoskopiją ar kolonoskopiją ultragarso bangos, kurias skleidžia daviklis, sutikusios savo kelyje įvairius audinius, aidu sugrįžta atgal į kompiuterinę įrangą, kuri suformuoja tiriamos srities vaizdą, matomą ekrane. Virškinamojo trakto endoskopijos metu daviklį galima labai priartinti prie stemplės, skrandžio, dvylikapirštės žarnos ar storosios žarnos sienelėje aptikto naviko, todėl suformuojamas detalus jo vaizdas. Galima matyti, kiek gili naviko invazija į skrandžio ar žarnos sienelę, ar padidėję, pažeisti gretimi organui limfmazgiai, kontroliuojant ultragarsu galima atlikti limfmazgio ar naviko biopsiją.
Biopsija
Kai navikas aptinkamas viršutinėje (stemplėje, skrandyje, dvylikapirštėje žarnoje) ar apatinėje virškinamojo trakto dalyje (storojoje, tiesiojoje žarnoje), biopsiją atliekama endoskopijos metu – gastrofibroskopas ar kolonoskopas turi įmontuotas specialias žnyples, kuriomis paimama naviko medžiagos, ji siunčiama ištirti į patologijos laboratoriją.
Kai siekiama atlikti išplitusio į kitus organus, tokius kaip kepenis ar į kūno viduje esančius limfmazgius, naviko židinių biopsiją, ši procedūra gali būti atliekama kontroliuojant kompiuterine tomografija. Gydytojas, kontroliuodamas kompiuterine tomografija, židinio projekcijos odoje vietoje specialia adata praduria odą ir, nukreipdamas ją židinio link, jį pasiekia. Proceso eigos vaizdai matomi ekrane. Kai adatos viršūnė pasiekia židinį ir naviko audinių patenka į adatos spindį, adata ištraukiama, gauta naviko medžiaga siunčiama į laboratoriją ištirti.
Kartais šiais būdais negalima gauti pakankamai medžiagos tyrimui. Tai susiję dažniausiai su plonosios žarnos navikais. Tais atvejais medžiagos gali būti gaunama chirurginiu būdu.
Tirdamas biopsijos medžiagą patologas įvertina, ar tai neuroendokrininis navikas, ar produkuoja chromograniną (žr.
žemiau), ar produkuoja hormonus ir kokius, nustato, ar yra požymių, nusakančių naviko piktybiškumą ir agresyvumą.
Neuroendokrininių navikų žymenų kraujyje ir šlapime tyrimai
Chromogranino A (CgA) nustatymas kraujyje. Šią medžiagą išskiria neuroendokrininiuose navikuose esančios chromofilinės ląstelės, todėl CgA žymens tyrimas naudojamas diagnozuojant neuroendokrininius navikus ir stebint ligonius po gydymo. CgA lygis būna padidėjęs 60–80% funkcionuojančių ir nefunkcionuojančių virškinamojo trakto ir kasos neuroendokrininių navikų atvejų. CgA tyrimas jautriausias esant neuroendokrininiam navikui – gastrinomai. Klaidingai teigiami šio tyrimo rezultatai (kai tyrimas rodo CgA lygio padidėjimą, o iš tiesų jo nėra) gali pasitaikyti dėl blogos inkstų funkcijos, lėtinio atrofinio skrandžio glaivinės uždegimo, vaistų, vadinamų protonų pompos inhibitoriais, skirtų skrandžio rūgštingumui mažinti, vartojimo.
Kai kurie neuroendokrininiai navikai, ypač virškinamojo trakto karcinoidai, išskiria serotoniną, dar vadinamą 5-HT, kuris laikomas mažiausiai kelių karcinoido sindromo simptomų priežastimi. Organizme 5-HT skyla į 5-hidroksiindolilacetinę rūgštį (5-HIAA), kuri iš organizmo išsiskiria su šlapimu.
5-HIAA lygio tyrimas paros šlapime. Kai karcinoidas išskiria didelius kiekius serotonino, šios rūgšties lygis paros šlapime būna didelis.
Kai kurie vaisiai ir daržovės, tokie, kaip bananai, kiviai, kai kurie riešutai, avokadai, pomidorai, baklažanai turi daug serotonino, todėl, pavalgius šių vaisių, šlapime gali padidėti 5-HIAA lygis. Tai bus klaidingai teigiamas rezultatas, nes iš tiesų naviko, produkuojančio serotoniną, nėra. Kai kurie vaistai, įskaitant sirupą nuo kosulio, acetaminofeną (paracetamolis), acetilsalicilo rūgštį (aspiriną), kofeiną taip pat gali klaidingai teigiamai paveikti tyrimų rezultatus.
Vaistų gliukokortikoidų, heparino vartojimas gali klaidingai neigiamai paveikti tyrimo rezultatus – iš tiesų 5-HIAA lygis padidėjęs, bet tyrimas rodo, kad ne.
Serotonino lygio kraujyje tyrimas. Serotonino lygio kraujyje padidėjimas padeda patvirtinti karcinoidų, išskiriančių daug serotonino, diagnozę. Kai navikas mažas ir neišskiria serotonino, jo lygis kraujyje nepadidėjęs.
Kai kurie karcinoidai neišskiria daug serotonino, bet išskiria jo pirmtaką – 5-HTP, kuris gali būti konvertuojamas šlapime į serotoniną. Tokiais atvejais pacientų kraujyje serotonino lygis gali būti normalus, bet šlapime serotonino ir 5-HTP lygiai aukšti.
Siekiant nustatyti ir patikslinti diagnozę atliekami specifinių hormonų, produkuojamų funkcionuojančių neuroendokrininių navikų, tyrimai. Pavyzdžiui, insulino lygis tiriamas galvojant apie insulinomą, gastrino lygis tiriamas galvojant apie gastrinomą.
BENDRIEJI PIKTYBINIŲ NAVIKŲ STADIJAVIMO PRINCIPAI
Piktybiniai navikai išplinta į kitus, net ir į toli nuo pirminio židinio esančius kūno organus, taip sutrikdydami jų veiklą, sukeldami labai rimtų sveikatos problemų.
Piktybinis navikas iš vietos, kurioje prasidėjo, gali plisti 3 keliais:
- per artimiausią kontaktą su greta esančiais audiniais – įauga į juos; toliau plisdamas gali apimti ir aplinkinius organus
- per limfinę sistemą – nuo pirminio židinio atitrūkusios piktybinio naviko ląstelės limfagyslėmis patenka į artimiausius sritinius limfmazgius, kuriuose sulaikomos, pradeda daugintis, limfmazgiuose vystosi piktybinio naviko metastazės, jie didėja, laikui bėgant gali suaugti į vieną konglomeratą. Per limfinę sistemą metastazių ląstelės gali būti nunešamos ir į toli nuo pirminio židinio esančius kūno organus, kuriuose taip pat formuojasi metastazės.
- per kraują – nuo pirminio židinio atitrūkusios vėžio ląstelės kraujagyslėmis kraujo srove nunešamos į kitus tolimus organus, ten prigyja, dauginasi, formuojasi metastazės.
Metastazių ląstelės yra to paties tipo kaip ir pirminio naviko židinio. Pavyzdžiui, jei neuroendokrininis navikas išplito į plaučius ir juose susiformavo metastazės, tai metastazių ląstelės bus tokios pat kaip ir pirminio neuroendokrininio naviko. Tai bus neuroendokrininio naviko metastazės plaučiuose, bet ne plaučių vėžys.
Neuroendokrininiai navikai dažniausiai metastazuoja į sritinius limfmazgius, kepenis, plaučius, kaulus ir smegenis.
Nustatyti piktybinio naviko išplitimą, t. y. nustatyti jo stadiją, yra labai svarbu, nes tai padeda parinkti patį tinkamiausią paciento gydymą, numatyti ligos eigą, prognozę, galimybę pasveikti.
Ligos išplitimui, t. y. stadijai, apibūdinti naudojama priemonė – simbolių TNM sistema. T – angliško žodžio tumor (navikas) santrumpa, N – žodžio node (limfmazgis) santrumpa, M – žodžio metastasis (metastazė) santrumpa.
Piktybinius navikus pirmasis pagal TNM sistemą suklasifikavo ir šią klasifikaciją toliau plėtojo prancūzas Pierre Denoix 1943-1952 metais. Nuo 1950 m. iki dabar Tarptautinė kovos prieš vėžį organizacija (angl. International Union Against Cancer – UICC), bendradarbiaudama su Pasaulio sveikatos organizacija, su Amerikos jungtiniu vėžio komitetu (angl. American Joint Committee on Cancer, AJCC), kitomis institucijomis, vadovaudamasi onkologijos mokslo pasiekimais, rengia, plėtoja, papildo, tikslina piktybinių navikų pagal TNM sistemą klasifikaciją. 2010 m. UICC išleido jau septintąją piktybinių navikų klasifikacijos pagal TNM sistemą redakciją. Tikslus, pagal visiems vienodas taisykles piktybinių navikų anatominio išplitimo apibūdinimas ir klasifikavimas labai svarbus dėl to, kad padeda įvairių šalių gydytojams bendradarbiauti gydant vėžį, vertinant gydymo rezultatus, rengiant gydymo standartus, mokslinėje veikloje.
Piktybinių navikų stadijavimą pagal TNM sistemą savo praktikoje naudoja ir Lietuvos gydytojai.
Paprastai skiriamos 4 piktybinių navikų stadijos. Maži ar neišplitę už organo ribų navikai – pirma arba antra stadija, išplitę į gretimas struktūras, t. y. į gretimus audinius ar į sritinius limfmazgius – trečia, išplitę į kitus, toli nuo pirminio židinio esančius organus navikai – ketvirta stadija. Nulinei stadijai priklauso navikai, vadinami carcinoma in situ (vėžys vietoje), t. y. čia piktybinis procesas yra tik pačiose ląstelėse, nepereina jų ribų, todėl negali būti išplitęs į sritinius limfmazgius bei metastazavęs į kitus organus.
Piktybinių navikų išplitimo (stadijos) nustatymo principas pagal TNM sistemą pagrįstas simbolių T, N ir M reikšmių įvertinimu atliekant atitinkamą kiekvieno paciento ištyrimą. Atliekant tyrimus nustatoma:
- kokios apimties (dydžio) yra pirminis navikas (vėžys) – T
- ar yra pirminio naviko metastazių sritiniuose limfmazgiuose – N
- ar yra šio naviko metastazių kitose kūno srityse, kituose organuose – M
Simbolio T galimos reikšmės, priklausomai nuo naviko apimties, gali būti žymimos Tis (is – in situ – liet. „piktybinis navikas vietoje” trumpinys), Tl, T2, T3, T4 (kuo skaičius didesnis, tuo navikas didesnis), metastazių sritiniuose limfmazgiuose buvimas bei apimtis gali būti žymima NO, Nl, N2, N3, metastazių kituose organuose, esančiuose toli nuo pirminio naviko, reikšmės gali būti MO ir Ml.
Priklausomai nuo tyrimų duomenų, kiekvieno šių simbolių reikšmė pažymima pridedant prie simbolio atitinkamus skaičius.
Tokiu būdu, atlikus visus reikiamus paciento tyrimus, kiekvienu konkrečiu piktybinio naviko atveju gaunama T, N ir M reikšmių kombinacija, trumpa jo išplitimo schema, t. y. ligos stadija.
Panašiu principu suskirstomi į stadijas ir neuroendokrininiai navikai.
Virškinamojo trakto neuroendokrininiai navikai gali vystytis įvairiose jo dalyse – skrandyje, plonojoje žarnoje, kirmėlinėje ataugoje (apendikse), storojoje žarnoje (ją sudaro gaubtinė ir tiesioji žarna). Naviko apimties T vertinimas, priklausomai nuo to, kurioje virškinamojo trakto dalyje yra navikas, gali skirtis, bet N ir M kategorijų vertinimas nuo to nepriklauso.
Virškinamosios sistemos organų schema:
T įvertinimas parodo, kaip giliai navikas įsiskverbė ir pažeidė virškinamojo trakto organo sienelę. Virškinamojo trakto organų (skrandžio, plonosios ir storosios žarnos) sienelės sudarytos iš 5, vienas po kitu išsidėsčiusių sluoksnių.
Žarnyno sienelės sluoksnių schema:
Gleivinė (lot. tunica mucosa) – vidinis sienelių sluoksnis. Gleivinė sudaryta dar iš 3 vienas po kitu esančių sluoksnių – epitelinių ląstelių sluoksnio, po juo yra jungiamojo audinio sluoksnis (lot. lamina propria), po juo plonas vidinis gleivinės raumeninis sluoksnis (lot. muscularis mucosa).
Pogleivis (lot. tunica submucosa) – tai po gleivine esantis atraminis jungiamojo audinio sluoksnis.
Raumenims sluoksnis (lot. tunica muscularis) – šio sluoksnio raumenys atlieka virškinamojo trakto sienelių judesius, padedančius susmulkinti suvalgytą maistą skrandyje, jį išstumti į plonąsias žarnas, stumti žarnų turinį žemyn.
Subserozinis-serozinis dangalas (lot. tunica subseroza et serosa) – tai po raumeniniu sluoksniu esantis, organą apgaubiantis, nuo kitų gretimų struktūrų atskiriantis dangalas, sudarytas iš 2 sluoksnių – subserozos ir serozos. Subseroza yra iškart po raumeniniu sluoksniu, seroza yra pats paskutinis, išorinis organo sienelės sluoksnis. Seroza yra pilvaplėvė, apgaubianti, dengianti daugelį pilvo organų (vadinama vidurių pilvaplėve) ir iš vidaus išklojanti visas pilvo ertmės sienas (vadinama pasienine pilvaplėve). Vidurių pilvaplėvė (seroza) iš visų pusių dengia dalį pilvo organų – skrandį, tuščiąją ir klubinę žarną, gaubtinės žarnos skersinę ir riestinę dalis. Kai kurių organų viena pusė lieka nepadengta vidurių pilvaplėvės (serozos) – tai kylančioji ir nusileidžiančioji gaubtinės žarnos dalys, vidurinė tiesiosios žarnos dalis ir kai kurių kitų. Kai kurie organai padengti vidurių pilvaplėve tik iš vienos pusės – kasa, didžioji dvylikapirštės žarnos dalis. Nepadengtas seroza organų sienelių sritis dengia tik subseroza.
Tai svarbu norint suprasti apie neuroendokrininių navikų apimties T reikšmes.
Virškinamojo trakto NEN stadijos pagal TNM sistemą:
Kirmėlinės ataugos NEN stadijos pagal TNM sistemą:
Kasos NEN stadijos pagal TNM sistemą:
Pagrindiniai virškinamojo trakto neuroendokrininių navikų gydymo būdai yra:
- chirurginis
- medikamentinis
- radioterapinis
Gydymo tikslas yra pašalinti naviką arba sumažinti jo apimtį, kontroliuoti naviko išskiriamų hormonų sekreciją ir jų sukeliamus organizmą varginančius efektus (karcinoido sindromą), suvaldyti naviko ar jo hormonų sukeliamas komplikacijas, pavyzdžiui, pernelyg didelio išskiriamo serotonino lygio sukeliamą širdies pažeidimą ir jos veiklos sutrikimą.
Kartais taikomas ne vienas, bet keli gydymo būdai. Gydymo taktikos parinkimas priklauso nuo to:
- kokia naviko apimtis ir sritis, kurioje išsivystė
- ar navikas funkcionuojantis, t. y., ar išskiria hormonų, sukeliančių simptomus, ar nefunkcionuojantis
- ar yra metastazių sritiniuose limfmazgiuose, kepenyse, kauluose, kituose organuose
- ar pacientas serga kitomis lėtinėmis ligomis ir kokiomis
Chirurginis sergančiųjų neuroendokrininiais navikais gydymas yra pirmaeilis, svarbiausias. Didelė neuroendokrininių navikų dalis gali būti gydoma tik chirurginiu būdu. Visiškas, radikalus neišplitusių navikų ir sritinių limfmazgių pašalinimas paprastai yra sėkmingas gydymas.
Gydymo parinkimas esant vietiškai išplitusiems ar išplitusiems į kitus organus navikams yra sudėtingesnis.
Kai negalima radikaliai pašalinti naviko, siekiama atlikti naviko masę sumažinančias operacijas ir taip susilpninti išskiriamų hormonų poveikį organizmui, pagerinti paciento gyvenimo kokybę, prailginti gyvenimo trukmę – pavyzdžiui, gali būti, jei įmanoma, radikaliai pašalinamos metastazės kepenyse, neradikaliai pašalinamas pirminis navikas ar metastazės (citoredukcinė („debulking”) operacija), atliekama neradikali naviko rezekcija dėl ūmių naviko sukeltų simptomų, nesiekiant esmingai sumažinti naviko masės.
Kai navikų pašalinti neįmanoma ar jie pašalinami tik iš dalies, t. y. nerezektabilių, metastazavusių, progresavusių navikų atvejais gali būti taikomas konservatyvus gydymas, kurio parinkimas priklauso nuo naviko vietos, rūšies, piktybiškumo laipsnio, somatostatino receptorių raiškos. Gali būti taikoma:
- gydymas somatostatino analogais
- imunoterapija interferonu alfa
- chemoterapija
- taikinių terapija,
- kepenų arterijos šakų chemoembolizacija
- radioterapija radionuklidais 131-MIBG, 90 Y-oktreotidu ir 90 Y-lanreotidu (Y – itris)
- kepenų metastazių aukšto dažnio termoabliacija
- išorinė radioterapija
Chirurginės virškinamojo trakto operacijos
Operacijos pobūdis priklauso nuo kelių veiksnių, įskaitant naviko dydį, vietą virškinamajame trakte, karcinoido sindromo pasireiškimą ar nepasireiškimą, kitas ligas, kuriomis serga pacientas.
Atliekamos kelių tipų operacijos. Vienomis jų siekiama visiškai pašalinti pirminį naviką, kitomis bent sumažinti naviko apimtį, suardyti ar pašalinti naviko metastazes kituose organuose.
Endoskopinė naviko rezekcija
Šios procedūros metu navikas pašalinamas panaudojant endoskopą. Šiuo metodu šalinami maži skrandžio ir dvylikapirštės žarnos navikai bei tiesiosios žarnos navikai.
Lokali naviko ekscizija
Šios operacijos metu pašalinamas pirminis navikas su sveikų audinių kraštu aplink jį. Susidariusio sienelės defekto kraštai susiuvami. Taip gali būti šalinami ne didesnio nei 2 cm diametro navikai.
Virškinamojo trakto navikai kartais pašalinami, kai operacija atliekama dėl kitų priežasčių. Taip dažniau nutinka kirmėlinės ataugos karcinoidų atveju. Sakysim, apendiksas, pašalintas dėl kitų priežasčių, ištiriamas, o jame netikėtai randamas neuroendokrininis navikas. Jei navikas ne didesnio nei 2 cm diametro, didesnės apimties operacijos negu kirmėlinės ataugos pašalinimas nereikia. Jei navikas didesnio nei 2 cm diametro, reikia didesnės apimties operacijos.
Tiesiosios žarnos lokali naviko ekscizija gali būti atliekama per išeinamąją angą, t. y. neatvėrus pilvo sienos. Kartais tiesiosios žarnos karcinoido ekscizija gali būti atliekama panaudojant endoskopą, kartais atveriant pilvo sieną.
Išplėstinės operacijos:
Didesnės apimties operacijos taikomos pašalinti didesnių apimčių navikams. Jų metu chirurgas gali apžiūrėti, kiek navikas išplitęs į aplinkinius audinius ar organus ir atitinkamai išplėsti operacijos apimtį.
Dalinė gastrektomija (arba subtotali gastrektomija) – pašalinama dalis skrandžio, priklausomai nuo to, kurioje jo dalyje yra navikas. Jei navikas viršutinėje skrandžio dalyje, kartais su skrandžio dalimi pašalinama ir apatinė stemplės dalis. Jei navikas yra apatinėje skrandžio dalyje, kartais pašalinama ne tik apatinė skrandžio dalis, bet ir viršutinė dvylikapirštės žarnos dalis. Drauge su skrandžio dalimi šalinami sritiniai limfmazgiai.
Plonosios žarnos rezekcija – kai neuroendokrininis navikas plonojoje žarnoje, operacijos metu šalinama atkarpa žarnos, kurioje yra navikas. Drauge šalinami sritiniai limfmazgiai. Kartais, kai navikas yra plonosios žarnos galinėje dalyje ties jos perėjimu į storąją žarną, drauge su plonosios žarnos dalimi šalinama ir storosios žarnos dalis.
Pankreatoduodenehomija – ši operacija dažniausiai atliekama kasos vėžio atvejais, bet taip pat ir esant dvylikapirštės žarnos neuroendokrininiams navikams. Jos metu pašalinama dvylikapirštė žarna, kasos dalis (kasos galva), gretimi limfmazgiai, dalis skrandžio, tulžies pūslė, dalis bendrojo tulžies latako. Tai sudėtinga, daug gydytojų patirties reikalaujanti operacija.
Gaubtinės žarnos rezekcija (hemikolektomija) – šios operacijos metu pašalinama dalis gaubtinės žarnos drauge su jos pasaitu, kuriame yra limfmazgiai.
Tiesiosios žarnos rezekcija – operacija atliekama, kai tiesiosios žarnos navikas yra viršutinėje jos dalyje. Pašalinama dalis tiesiosios žarnos, likę žarnos galai susiuvami.
Kai išplitęs navikas yra apatinėje tiesiosios žarnos dalyje, šalinama visa tiesioji žarna ir apatinė gaubtinės žarnos dalis, sritiniai limfmazgiai. Gaubtinės žarnos galas išvedamas į pilvo paviršių, suformuojama dirbtinė išangė.
Kasos operacijos
Kasos naviko enukleacija (išgliaudymas) – operaciją atlikti įmanoma, kai kasos navikas mažas, gali būti atliekama laparoskopijos būdu, neatveriant pilvo sienos. Šios operacijos gali pakakti, pavyzdžiui, nedidelei insulinomai gydyti, nes insulinomos dažnai būna gerybinės.
Didesnės apimties kasos neuroendokrininių navikų atvejais priklausomai nuo naviko lokalizacijos kasoje gali tekti atlikti pankreatoduodenektomiją, kai pašalinama kasos galva, dvylikapirštė žarna ir kitos gretimos struktūros, arba atlikti kasos galinės dalies, t. y. uodegos, pašalinimą.
Metastazių kepenyse chirurginis gydymas
Kepenys yra mėgstama virškinamojo trakto neuroendokrininių navikų metastazių vieta.
Kepenų rezekcija – operacijos metu pašalinami kepenų segmentai, kuriuose yra metastazių. Jei visų metastazių pašalinti neįmanoma, jų šalinama kuo daugiau, nes tai sumažina karcinoido sindromo simptomus.
Kepenų metastazių aukšto dažnio termoabliacija – metodas pagrįstas šiluminiu efektu, kurį audiniuose sukelia aukšto dažnio elektros srovė. Adatos pavidalo elektrodas per odą į naviką įduriamas kontroliuojant ultragarsu (kontrolė gali būti atliekama ir kompiuterine tomografija, magnetinio rezonanso tomografija). Įjungiama aukšto dažnio elektros srovė, kuri kelių centimetrų spinduliu aplink elektrodą sukelia audinių molekulių virpesius. Dėl to audiniai įkaista iki 80-100°C ir žūva. Vėliau šioje vietoje išsivysto randinis audinys. Šiuo metodu gali būti gydomi navikiniai dariniai bei jų metastazės. Geriausia, jei naviko ar metastazės skersmuo ne didesnis nei 3 cm.
Embolizacija – tai procedūra, kai blokuojama arterija, tiekianti kraują į naviko ar metastazės sritį. Per nedidelį odos pjūvį ties šlaunies arterija į arteriją įstumiamas ilgas, plonas, lankstus kateteris ir nustumiamas ja tolyn į arteriją arti norimos sunaikinti metastazės. Tuomet sušvirkščiama specialios klampios medžiagos, kuri blokuoja kraujo tiekimą į metastazės sritį. Nebemaitinamas darinys žūva. Procedūra atliekama kontroliuojant rentgenu.
Kepenų transplantacija – tai nesveikų kepenų pakeitimas sveikomis donoro kepenimis. Šis metodas gali būti taikomas išsivysčius metastazėms kepenyse po pirminio židinio pašalinimo. Šis metodas kartais gali būti vienintelis pasirinkimas gydant į kepenis išplitusį naviką jauniems ir visais kitais atžvilgiais sveikiems žmonėms. Nors tai labai sudėtingas gydymas, bet jis gali padėti išgyti.
Chemoterapija
Chemoterapija – tai sergančiųjų piktybiniais navikais gydymas citotoksinio poveikio vaistais. Šie vaistai, patekę į kraują, jo srovės nunešami į organizmo audinius ir tiesiogiai veikia ląsteles. Šių vaistų poveikiui jautriausios greitai besidauginančios ląstelės. Kadangi piktybinės ląstelės dauginasi ir auga daug greičiau nei sveikos organizmo ląstelės, jas vaistai nuo vėžio paveikia pirmiausia ir labiausiai. Tačiau ir sveikos organizmo ląstelės neišvengiamai pažeidžiamos, tik daug silpniau, todėl jos sugeba atsigauti. Jų pažeidimai pasireiškia įvairiais, priklausomai nuo vaisto, šalutiniais poveikiais, kurie dažniausiai yra laikini ir praeina, kai, užbaigus chemoterapiją, ląstelių veikla normalizuojasi.
Gaila, bet virškinamojo trakto neuroendokrininiai navikai nėra labai jautrūs chemoterapijai, todėl ji nėra pirmojo pasirinkimo terapija. Chemoterapija taikoma tik išplitusiems į kitus organus, agresyviems, stiprius simptomus sukeliantiems, į kitus vaistus nereaguojantiems neuroendokrininiams navikams gydyti. Neuroendokrininių navikų chemoterapijai gali būti naudojamas kapecitabinas, 5-fluorouracilas, doksorubicinas, etopozidas, temozolomidas, cisplatina, ciklofosfamidas ir kai kurie kiti. Gali būti naudojamas vienas kuris vaistas ar kelių derinys. Vaistai švirkščiami į veną, geriamos jų tabletės.
Kai karcinoidas išplinta į kepenis, vaistai gali būti sušvirkščiami tiesiai į kepenų arteriją, kuri kepenis aprūpina krauju – metastazės kepenyse paveikiamos didele vaistų doze, likusios kūno sritys paveikiamos daug mažiau. Šis metodas vadinamas intraarterine chemoterapija. Ji leidžia išvengti kai kurių šalutinių chemoterapijos poveikių.
Dažniausi šalutiniai poveikiai, susiję su neuroendokrininių navikų chemoterapija, yra pykinimas ir vėmimas, apetito praradimas, plaukų nuslinkimas, burnos gleivinės išbėrimas, kraujo forminių elementų sumažėjimas ir dėl to sumažėjęs atsparumas infekcijoms, kraujavimas iš gleivinių, odos ir paodžio mėlynių susidarymas, silpnumas, dusulys.
Gydymas somatostatino analogais
Somatostatino analogai tai pramoniniu būdu pagaminti vaistai, chemiškai atitinkantys natūralų žmogaus organizme sintetinamą hormoną somatostatiną.
Somatostatinas natūraliai sintetinamas organizme. Jis slopina augimo hormono, skydliaukę stimuliuojančio hormono ir virškinamojo trakto organų hormonų išskyrimą. Somatostatinas susiriša su somatostatino receptoriais, esančiais ant neuroendokrininių ląstelių. Taip blokuodamas šiuos receptorius, somatostatinas reguliuoja hormonų išskyrimą. Natūralaus somatostatino gyvavimo pusperiodžio trukmė 1-2 minutės.
Dirbtinai susintetintų vaistų somatostatino analogų veikimas toks pats, tik jų gyvavimo pusperiodis daug ilgesnis. Šie vaistai susiriša su ant neuroendokrininių navikų ląstelių esančiais somatostatino receptoriais ir taip blokuoja neuroendokrininių navikų produkuojamų hormonų išskyrimą daug ilgiau nei natūralus somatostatinas. Tokiu būdu šie vaistai padeda kontroliuoti simptomus, kurių priežastis yra neuroendokrininių navikų išskiriami hormonai, įskaitant ir karcinoido sindromo simptomus. Jie naudojami funkcionuojančių virškinamojo trakto ir kasos neuroendokrininių navikų atvejais, nes slopina šių navikų hormonų išskyrimą.
Taip pat somatostatino analogai lėtina ir stabdo naviko augimą ligai metastazavus, todėl taikomi išplitusių, tarp jų ir nefunkcionuojančių neuroendokrininių navikų atvejais.
Gydyti naudojami somatostatino analogai yra oktreotidas ir lanreotidas. Šie vaistai padeda slopinti karcinoido sindromo simptomus – odos paraudimą, karščio antplūdžius, viduriavimą, švokščiantį kvėpavimą. Vartojant šiuos vaistus lėtėja išplitusių metastazių augimas, pailgėja gyvenimo trukmė.
Šalutinis šių vaistų poveikis yra skausmingumas vaisto injekcijos vietoje. Reti šalutiniai poveikiai – skrandžio spazmai, pykinimas, vėmimas, galvos skausmas, svaigimas, nuovargis.
Kai vaistai taikomi pacientams, neturintiems karcinoido sindromo, jie gali sukelti viduriavimą. Veikiant šiems vaistams gali susidaryti tulžies pūslės akmenų, pakilti gliukozės lygis kraujyje, sunkiau kontroliuojamas tampa diabetas.
Gali būti išleidžiamas trumpo veikimo oktreotidas, jis vartojams 2-4 kartus per parą. Vaistai taikomi ir prieš operaciją, siekiant išvengti galimos operacijos išprovokuotos karcinoido sindromo krizės.
Gaminamas ir ilgo veikimo oktreotidas, jo injekcijos atliekamos 1 kartą per mėnesį. Šie vaistai ilgą laiką taikomi esant karcinoido sindromui ar progresuojant nefunkcionuojančiam neuroendokrininiam navikui.
Lanreotidas išleidžiamas tik injekcijoms, atliekamoms 1 kartą per mėnesį.
Tiek oktreotidas, tiek lanreotidas registruoti Lietuvoje, pacientų gydymą jais kompensuoja Valstybinė ligonių kasa.
Taikinių terapija
Navikų taikinių terapija – tai piktybinių navikų ląstelių specifinių molekulinių baltyminių darinių, būtinų piktybinėms ląstelėms sparčiai daugintis, augti, plisti, blokavimas panaudojant vaistus, sukurtus specialiai paveikti šiuos darinius. Mokslininkai šiuos specifinius piktybinių ląstelių baltyminius darinius, kuriuos siekia paveikti, vadina taikiniais, todėl šis gydymas vadinamas taikinių terapija. Taikinių terapija nuo įprastinės chemoterapijos ir skiriasi tuo, kad veikia konkrečius molekulinius piktybinės ląstelės taikinius (baltymus), o standartinė chemoterapija veikia visas greitai besidalijančias piktybines ir normalias ląsteles. Taikinių terapijos poveikis citostatinis, t. y. blokuojamas naviko ląstelių dalijimasis ir augimas, o standartinės chemoterapijos poveikis yra citotoksinis, t. y. piktybinės ląstelės sunaikinamos.
Dabar jau yra sukurtų taikinių terapijos vaistų, kurie naudojami gydyti ir kai kuriuos neuroendokrininius navikus.
mTOR (žinduolių rapamicino taikinio, angl. mammalian target of rapamycin) slopikliai
mTOR yra svarbiausia serino-treonino kinazė (fermentas), reguliuojanti sintezę ląstelės baltymų, kurie sveikame organizme inicijuoja ir reguliuoja ląstelių augimą, kai organizmui to reikia. Žmonių piktybinių navikų atvejais mTOR aktyvumas padidėja – skatinamas piktybinių ląstelių dauginimasis, augimas, kraujagyslių, maitinančių naviką, atsiradimas. Vaistas everolimuzas yra mTOR (taikinio) slopiklis (inhibitorius), blokuojantis jo aktyvumą ir taip sustabdantis naviko augimą.
Vaistas išleidžiamas tablečių pavidalu po 2,5 mg, 5 mg ir 10 mg tabletėje. Everolimuzas taikomas gydyti suaugusiuosius, kuriems nustatyti nerezektabilūs (neoperabilūs) arba metastazavę geros arba vidutinės diferenciacijos kasos neuroendokrininiai navikai, kai liga progresuoja.
Everolimuzas gali būti taikomas vienas ar kartu su somatostatino analogais. Lietuvoje vaistas registruotas, gydymą juo kompensuoja Valstybinė ligonių kasa.
Galimi šalutiniai everolimuzo poveikiai – neinfekcinis pneumonitas (plaučių uždegimas), stomatitas (opelės burnos gleivinėje), gliukozės kiekio kraujyje padidėjimas, trombocitų, neutrofilų (leukocitų rūšis) kraujyje sumažėjimas ir kiti. Apie vaistų dozę, galimus šalutinius poveikius ir kovą su jais pacientui paaiškina gydytojas.
Tirozinkinazių receptorių slopiklia (inhibitoriai)
Tirozinkinazės (ląstelės fermentai) sveikos ląstelės viduje inicijuoja ir paleidžia signalų kaskadą į ląstelės branduolį ląstelei dalytis ir augti, kai organizmui to reikia. Piktybinėse ląstelėse tirozinkinazės dalyvauja nuolat perduodant signalus ląstelėms dalytis, dėl ko auga ir toliau plinta navikas. Vaistas sunitinibas blokuoja tirozinkinazių receptorius ir taip slopina naviko metastazavimą bei progresavimą. 2010 m. Europos Komisija patvirtino sunitinibą suaugusiųjų nerezektabilių ar metastazavusių geros diferenciacijos kasos neuroendokrininių navikų, kai liga progresuoja, gydymui. Lietuvoje kasos neuroendokrininių navikų gydymas šiuo vaistu kol kas nekompensuojamas.
Imunoterapija interferonu
Intrferonas yra paties organizmo nedideliais kiekiais pagaminamas baltymas, natūraliai skatinantis imuninę sistemą.
Gydymui plačiausiai taikomas dirbtiniu būdu pagamintas interferonas alfa. Veikiant šiam vaistui lėtėja naviko augimas. Jis taikomas metastazavusiems neuroendokrininiams navikams gydyti – sumažėja metastazių apimtys, sulėtėja jų augimas, sumažėja karcinoido sindromo reiškiniai. Vaistas suleidžiamas injekcijomis. Šalutiniai šio vaisto poveikiai panašūs į gripo simptomus – pakyla kūno temperatūra, krečia drebulys, skauda galvą, vargina silpnumas, mieguistumas, sumažėja kraujo forminių elementų.
Radioterapija – vėžio gydymas panaudojant didelės enerijos jonizuojančiąją spinduliuotę, siekiant sunaikinti piktybines ląsteles.
Išorinė radioterapija – toks spindulinio gydymo būdas, kai jonizuojančiųjų spindulių pluoštas sklinda iš švitinimo aparato galvutės, nutolusios nuo švitinamos kūno srities paviršiaus tam tikru atstumu. Švitinimo seansai atliekami kasdien penkias dienas per savaitę nuo pirmadienio iki penktadienio. Šeštadienį ir sekmadienį – pertrauka. Šis gydymo metodas plačiai taikomas įvairiems piktybiniams navikams gydyti, tačiau neuroendokrininiai navikai nėra labai jautrūs jonizuojančiajai spinduliuotei. Šis metodas gali būti panaudotas apšvitinti neuroendokrininių navikų metastazes kauluose ar kitur, siekiant sumažinti skausmą. Chirurgija yra pirmiausia pasirinktinas neuroendokrininių navikų gydymo būdas, tačiau kai dėl kokių nors priežasčių negalimas, gali būti pasirenkama readioterapija.
Gydymas radionuklidais – tai radioterapijos metodas, kai gydymui panaudojama medžiaga, prie kurios prijungtas radioaktyvus izotopas. Tai beta spindulius skleidžiantys radionuklidai – 1311 MIBG (metajodbenzilguanidinas, I – jodas), 90 Y-oktreotidas ir 90Y-lanreotidas (Y – itris). Gydymas radionuklidais taikomas paliatyviu tikslu pacientams, kuriems yra neoperabilus ar metastazavęs navikas. Radionuklidai sušvirkščiami į veną, kraujo srove pasiekia naviką, prisitvirtina prie jo ir švitina piktybines ląsteles.
Gydymas, kai liga neišplitusi
Liga neišplitusi – kai navikas yra tik tame organe, kuriame prasidėjo, t. y. virškinamojo trakto organų sienelėje (skrandžio, žarnų).
Skrandžio neuroendokrininiai navikai
Skrandžio neuroendokrininiai navikai grupuojami pagal jų išskiriamo hormono gastrino lygį ir rūgšties skrandyje lygį.
1 tipo navikai.
Šiuo atveju pacientų gastrino lygis kraujyje aukštas, bet rūgšties lygis skrandyje žemas. Tokie skrandžio neuroendokrininiai navikai maži, bet jų gali būti ne vienas. Navikai nelinkę įaugti į gilesnius skrandžio sienelės sluoksnius ar išplisti į kitus audinius ar organus. Dažniausias gydymas – visiškas jų pašalinimas panaudojant fibrogastroskopiją. Kitas pasirinkimas – reguliari navikų stebėsena atliekant gastrofibroskopiją. Navikai pašalinami, jei pastebima, kad jie didėja.
2 tipo navikai.
Šių pacientų gastrino kraujyje ir rūgšties skrandyje lygiai aukšti. Kaip ir pirmojo tipo, šie navikai maži, jų skrandyje gali būti ne vienas. Navikai nelinkę įaugti į gilesnius skrandžio sienelės sluoksnius ar išplisti į kitus organus. Tokie navikai gali būti reguliariai stebimi ir negydomi, šalinami panaudojant endoskopą arba gydomi vaistais, Lokiais kaip somatostatino analogai, kurie sumažina tiek gastrino, tiek rūgšties skrandyje lygį.
Didesnio nei 2 cm diametro navikus rekomenduojama pašalinti panaudojant endoskopą ar atlikti chirurginę skrandžio operaciją ir pašalinti naviką su aplinkiniais sveikais sienelės audiniais.
3 tipo navikai. Šių pacientų gastrino lygis kraujyje nėra aukštas, rūgšties skrandyje lygis normalus. Dažniausiai skrandyje yra vienas toks navikas, linkęs skverbtis į gilesnius sienelės sluoksnius ar net išplisti į sritinius limfmazgius bei kitus organus, kaip kepenis. Jei navikas nedidelis, dar gali būti pašalintas, panaudojant endoskopą. Bet dažniau reikia didesnės apimties chirurginės operacijos – dalies skrandžio drauge su sritiniais limfmazgiais pašalinimo.
Tiems pacientams, kuriems nustatomas Zolingerio-Elisono sindromas, taikomas gydymas oktreotidu.
Plonosios žarnos neuroendokrininiai navikai
Kai kurie nedideli dvylikapirštės žarnos (pradinė plonosios žarnos dalis) neuroendokrininiai navikai gali būti pašalinami panaudojant endoskopą. Priklausomai nuo naviko dydžio, nuo to, ar jis įsiskverbęs į gilesnius žarnos sienelės sluoksnius, pasirenkamos didesnės apimties chirurginės operacijos, tokios kaip lokali naviko ekscizija, visos ar dalies dvylikapirštės žarnos pašalinimas kartu su sritiniais limfmazgiais ar dvylikapirštės žarnos drauge su kasos dalimi pašalinimas (pankreatoduodenektomija).
Kitose plonosios žarnos dalyse (tuščiojoje, klubinėje) esantys navikai šalinami atliekant arba lokalią eksciziją, kai navikas nedidelis, arba atliekant plonosios žarnos rezekzciją (pašalinama plonosios žarnos atkarpa, kurioje yra navikas), kai navikas yra didesnės apimties.
Gaubtinės storosios žarnos neuroendokrininiai navikai
Įprastas gydymas – vadinamoji hemikolektomiija (pašalinama storosios žarnos atkarpa, kurioje yra navikas, drauge su sritiniais limfmazgiais). Kai navikas nedidelis, jis gali būti pašalinamas panaudojant kolonoskopą.
Kirmėlinės ataugos (apendikso) neuroendokrininiai navikai
Dažniausiai pakanka apendektomijos, t. y. kirmėlinės ataugos pašalinimo, kai kirmėlinės ataugos karcinoidas yra 2 cm ar mažesnio diametro.
Didesni nei 2 cm diametro kirmėlinės atsugos navikai dažniausiai jau būna išplitę į gretimus audinius ir limfmazgius, todėl tuomet reikia didesnės apimties chirurginės intervencijos. Tai reiškia, kad reikia pašalinti apie trečdalį šalia apendikso esančios storosios žarnos drauge su sritiniais limfmazgiais, t. y atlikti hemikolektomij ą.
Tiesiosios žarnos neuroendokrininiai navikai
Chirurginės intervencijos apimtis priklauso nuo naviko įsiskverbimo į žarnos sienelės sluoksnius gylio.
Tiesiosios žarnos neuroendokrininiai navikai, mažesni nei 2 cm diametro ir nepasiekę žarnos sienelės raumeninio sluoksnio, gali būti pašalinti panaudojant kolonoskopą arba atliekant lokalią naviko eksciziją per išeinamąją angą (neatvėrus pilvo sienos).
Didesni nei 2 cm diametro, įsiskverbę giliai į sienelę ir sudarantys aukštą išplitimo riziką neuroendokrininiai navikai yra šalinami atliekant tokias pat operacijas kaip ir tiesiosios žarnos vėžio atvejais, t. y. pašalinama dalis tiesiosios žarnos.
Kasos neuroendokrininiai navikai
Neišplitę kasos neuroendokrininiai navikai šalinami chirurginiu būdu.
Gydymas, kai neuroendokrininis navikas vietiškai išplitęs
Navikas yra vietiškai išplitęs, kai esama metastazių sritiniuose limfmazgiuose arba navikas infiltravęs organo, kuriame prasidėjo, sienelę, išplitęs į gretimus audinius, kaip riebalinį audinį, jungiamojo audinio raiščius, raumenis. Jei įmanoma, atliekamos išplėstinės operacijos – chirurginiu būdu šalinamas navikas, audiniai, į kuriuos jis išplitęs, sritiniai limfmazgiai. Jei viso to pašalinti neįmanoma, siekiama pašalinti kuo didesnę navikinių audinių apimtį. Po operacijos gali būti taikomas gydymas somatostatino analogais.
Gydymas, kai yra tolimųjų metastazių
Esant šios stadijos neuroendokrininių navikų išplitimui, ligos išgydyti paparastai nėra įmanoma. Šioje situacijoje chirurginio gydymo tikslas yra palengvinti simptomus ir sulėtinti ligos eigą – pavyzdžiui, pašalinti navikines mases ar sudaryti aplinkinį kelią tose virškinamojo trakto vietose, kurias blokuoja šios navikinės masės. Jei tolimosios metastazės nesukelia simptomų, gydymo gali ir nereikėti, nors chemoterapija ar interferonas alfa kai kuriems pacientams gali sulaikyti simptomų pasireiškimą. Jei navikas išplito į kepenis, net jei ir nesukelia simptomų, kartais rekomenduojamas gydymas somatostatino analogais (oktreotidas, lanreotidas), nes šie vaistai gali sulėtinti metastazių augimą.
Jei yra karcinoido sindromo simptomų, pasirenkama chemoterapija, imunoterapija, gydymas somatostatino analogais arba chirurginis gydymas pašalinant metastazes. Jei metastazių kepenyse negalima pašalinti chirurginiu būdu, galimas jų sunaikinimas taikant aukšto dažnio termoabliaciją ar embolizaciją.
Aukšto dažnio termoabliacijos metodas pagrįstas šiluminiu efektu, kurį audiniuose sukelia aukšto dažnio elektros srovė. Adatos pavidalo elektrodas per odą į naviką įduriamas kontroliuojant ultragarsu (kontrolė gali būti atliekama ir kontroliuojant kompiuterine tomografija, magnetinio rezonanso tomografija). Įjungiama aukšto dažnio elektros srovė, kuri kelių centimetrų spinduliu aplink elektrodą sukelia audinių molekulių virpesius. Dėl to audiniai įkaista iki 80-100° laipsnių ir žūva. Vėliau šioje vietoje išsivysto randinis audinys. Šiuo metodu gali būti gydomi navikiniai dariniai bei jų metastazės. Geriausia, jei naviko ar metastazės skersmuo ne didesnis nei 3 cm.
Embolizacija – tai procedūra, kai blokuojama arterija, tiekianti kraują į naviko ar metastazės sritį. Per nedidelį odos pjūvį ties arterija šlaunyje į arteriją įstumiamas ilgas, plonas, lankstus kateteris ir nustumiamas ja į arteriją arti norimos sunaikinti metastazės. Tuomet sušvirkščiama specialios klampios medžiagos, kuri blokuoja kraujo tiekimą į metastazės sritį. Nebemaitinamas darinys žūva. Procedūra atliekama kontroliuojant rentgenu.
Kai nustatyti nerezektabilūs (neoperabilūs) arba metastazavę geros arba vidutinės diferencijacijos kasos neuroendokrininiai navikai, kai liga progresuoja, gali būti taikoma taikinių terapija panaudojant vaistą everolimuzą ir sunitinibą.
Gydymas, kai liga neišplitusi
Liga neišplitusi – kai navikas yra tik tame organe, kuriame prasidėjo, t. y. virškinamojo trakto organų sienelėje (skrandžio, žarnų).
Skrandžio neuroendokrininiai navikai
Skrandžio neuroendokrininiai navikai grupuojami pagal jų išskiriamo hormono gastrino lygį ir rūgšties skrandyje lygį.
1 tipo navikai.
Šiuo atveju pacientų gastrino lygis kraujyje aukštas, bet rūgšties lygis skrandyje žemas. Tokie skrandžio neuroendokrininiai navikai maži, bet jų gali būti ne vienas. Navikai nelinkę įaugti į gilesnius skrandžio sienelės sluoksnius ar išplisti į kitus audinius ar organus. Dažniausias gydymas – visiškas jų pašalinimas panaudojant fibrogastroskopiją. Kitas pasirinkimas – reguliari navikų stebėsena atliekant gastrofibroskopiją. Navikai pašalinami, jei pastebima, kad jie didėja.
2 tipo navikai.
Šių pacientų gastrino kraujyje ir rūgšties skrandyje lygiai aukšti. Kaip ir pirmojo tipo, šie navikai maži, jų skrandyje gali būti ne vienas. Navikai nelinkę įaugti į gilesnius skrandžio sienelės sluoksnius ar išplisti į kitus organus. Tokie navikai gali būti reguliariai stebimi ir negydomi, šalinami panaudojant endoskopą arba gydomi vaistais, Lokiais kaip somatostatino analogai, kurie sumažina tiek gastrino, tiek rūgšties skrandyje lygį.
Didesnio nei 2 cm diametro navikus rekomenduojama pašalinti panaudojant endoskopą ar atlikti chirurginę skrandžio operaciją ir pašalinti naviką su aplinkiniais sveikais sienelės audiniais.
3 tipo navikai. Šių pacientų gastrino lygis kraujyje nėra aukštas, rūgšties skrandyje lygis normalus. Dažniausiai skrandyje yra vienas toks navikas, linkęs skverbtis į gilesnius sienelės sluoksnius ar net išplisti į sritinius limfmazgius bei kitus organus, kaip kepenis. Jei navikas nedidelis, dar gali būti pašalintas, panaudojant endoskopą. Bet dažniau reikia didesnės apimties chirurginės operacijos – dalies skrandžio drauge su sritiniais limfmazgiais pašalinimo.
Tiems pacientams, kuriems nustatomas Zolingerio-Elisono sindromas, taikomas gydymas oktreotidu.
Plonosios žarnos neuroendokrininiai navikai
Kai kurie nedideli dvylikapirštės žarnos (pradinė plonosios žarnos dalis) neuroendokrininiai navikai gali būti pašalinami panaudojant endoskopą. Priklausomai nuo naviko dydžio, nuo to, ar jis įsiskverbęs į gilesnius žarnos sienelės sluoksnius, pasirenkamos didesnės apimties chirurginės operacijos, tokios kaip lokali naviko ekscizija, visos ar dalies dvylikapirštės žarnos pašalinimas kartu su sritiniais limfmazgiais ar dvylikapirštės žarnos drauge su kasos dalimi pašalinimas (pankreatoduodenektomija).
Kitose plonosios žarnos dalyse (tuščiojoje, klubinėje) esantys navikai šalinami atliekant arba lokalią eksciziją, kai navikas nedidelis, arba atliekant plonosios žarnos rezekzciją (pašalinama plonosios žarnos atkarpa, kurioje yra navikas), kai navikas yra didesnės apimties.
Gaubtinės storosios žarnos neuroendokrininiai navikai
Įprastas gydymas – vadinamoji hemikolektomiija (pašalinama storosios žarnos atkarpa, kurioje yra navikas, drauge su sritiniais limfmazgiais). Kai navikas nedidelis, jis gali būti pašalinamas panaudojant kolonoskopą.
Kirmėlinės ataugos (apendikso) neuroendokrininiai navikai
Dažniausiai pakanka apendektomijos, t. y. kirmėlinės ataugos pašalinimo, kai kirmėlinės ataugos karcinoidas yra 2 cm ar mažesnio diametro.
Didesni nei 2 cm diametro kirmėlinės atsugos navikai dažniausiai jau būna išplitę į gretimus audinius ir limfmazgius, todėl tuomet reikia didesnės apimties chirurginės intervencijos. Tai reiškia, kad reikia pašalinti apie trečdalį šalia apendikso esančios storosios žarnos drauge su sritiniais limfmazgiais, t. y atlikti hemikolektomij ą.
Tiesiosios žarnos neuroendokrininiai navikai
Chirurginės intervencijos apimtis priklauso nuo naviko įsiskverbimo į žarnos sienelės sluoksnius gylio.
Tiesiosios žarnos neuroendokrininiai navikai, mažesni nei 2 cm diametro ir nepasiekę žarnos sienelės raumeninio sluoksnio, gali būti pašalinti panaudojant kolonoskopą arba atliekant lokalią naviko eksciziją per išeinamąją angą (neatvėrus pilvo sienos).
Didesni nei 2 cm diametro, įsiskverbę giliai į sienelę ir sudarantys aukštą išplitimo riziką neuroendokrininiai navikai yra šalinami atliekant tokias pat operacijas kaip ir tiesiosios žarnos vėžio atvejais, t. y. pašalinama dalis tiesiosios žarnos.
Kasos neuroendokrininiai navikai
Neišplitę kasos neuroendokrininiai navikai šalinami chirurginiu būdu.
Gydymas, kai neuroendokrininis navikas vietiškai išplitęs
Navikas yra vietiškai išplitęs, kai esama metastazių sritiniuose limfmazgiuose arba navikas infiltravęs organo, kuriame prasidėjo, sienelę, išplitęs į gretimus audinius, kaip riebalinį audinį, jungiamojo audinio raiščius, raumenis. Jei įmanoma, atliekamos išplėstinės operacijos – chirurginiu būdu šalinamas navikas, audiniai, į kuriuos jis išplitęs, sritiniai limfmazgiai. Jei viso to pašalinti neįmanoma, siekiama pašalinti kuo didesnę navikinių audinių apimtį. Po operacijos gali būti taikomas gydymas somatostatino analogais.
Gydymas, kai yra tolimųjų metastazių
Esant šios stadijos neuroendokrininių navikų išplitimui, ligos išgydyti paparastai nėra įmanoma. Šioje situacijoje chirurginio gydymo tikslas yra palengvinti simptomus ir sulėtinti ligos eigą – pavyzdžiui, pašalinti navikines mases ar sudaryti aplinkinį kelią tose virškinamojo trakto vietose, kurias blokuoja šios navikinės masės. Jei tolimosios metastazės nesukelia simptomų, gydymo gali ir nereikėti, nors chemoterapija ar interferonas alfa kai kuriems pacientams gali sulaikyti simptomų pasireiškimą. Jei navikas išplito į kepenis, net jei ir nesukelia simptomų, kartais rekomenduojamas gydymas somatostatino analogais (oktreotidas, lanreotidas), nes šie vaistai gali sulėtinti metastazių augimą.
Jei yra karcinoido sindromo simptomų, pasirenkama chemoterapija, imunoterapija, gydymas somatostatino analogais arba chirurginis gydymas pašalinant metastazes. Jei metastazių kepenyse negalima pašalinti chirurginiu būdu, galimas jų sunaikinimas taikant aukšto dažnio termoabliaciją ar embolizaciją.
Aukšto dažnio termoabliacijos metodas pagrįstas šiluminiu efektu, kurį audiniuose sukelia aukšto dažnio elektros srovė. Adatos pavidalo elektrodas per odą į naviką įduriamas kontroliuojant ultragarsu (kontrolė gali būti atliekama ir kontroliuojant kompiuterine tomografija, magnetinio rezonanso tomografija). Įjungiama aukšto dažnio elektros srovė, kuri kelių centimetrų spinduliu aplink elektrodą sukelia audinių molekulių virpesius. Dėl to audiniai įkaista iki 80-100° laipsnių ir žūva. Vėliau šioje vietoje išsivysto randinis audinys. Šiuo metodu gali būti gydomi navikiniai dariniai bei jų metastazės. Geriausia, jei naviko ar metastazės skersmuo ne didesnis nei 3 cm.
Embolizacija – tai procedūra, kai blokuojama arterija, tiekianti kraują į naviko ar metastazės sritį. Per nedidelį odos pjūvį ties arterija šlaunyje į arteriją įstumiamas ilgas, plonas, lankstus kateteris ir nustumiamas ja į arteriją arti norimos sunaikinti metastazės. Tuomet sušvirkščiama specialios klampios medžiagos, kuri blokuoja kraujo tiekimą į metastazės sritį. Nebemaitinamas darinys žūva. Procedūra atliekama kontroliuojant rentgenu.
Kai nustatyti nerezektabilūs (neoperabilūs) arba metastazavę geros arba vidutinės diferencijacijos kasos neuroendokrininiai navikai, kai liga progresuoja, gali būti taikoma taikinių terapija panaudojant vaistą everolimuzą ir sunitinibą.
Onkologijoje siekiant kuo anksčiau aptikti pirmuosius ligos atkryčio požymius, pacientai, kad ir kokia būtų buvusi jų ligos stadija, turi būti gydytojų priežiūrimi ir po to, kai gydymas visiškai užbaigiamas. Ar reikia tikrinti sveikatą po karcinoido pašalinimo ir kokiu ritmu, jei reikia, tikrintis, kiekvienam pacientui paaiškina gydytojas. Kiekvieno kontrolinio apsilankymo pas gydytoją metu pacientui nurodoma, kokius tyrimus atlikti. Įvertinęs paciento apžiūros, apklausos, tyrimų rezultatus, gydytojas nustato, ar liga neprogresuoja, jei progresuoja, sprendžia tolesnio paciento gydymo klausimą. Jei viskas ramu, gydytojas paskiria kito kontrolinio vizito datą.
Bendras principas toks – daugeliui pacientų po virškinamojo trakto NEN visiško chirurginio pašalinimo praėjus 3 mėnesiams rekomendojama atlikti radiologinius vaizdinan– čius tyrimus (I<T ar MRT). Paciento apžiūra, specifiniai laboratoriniai tyrimai (pvz., žymenų, t.y. CgA plazmoje ir 5-HIAR paros šlapime, tyrimas) atliekami praėjus 3 mėn. po operacijos, pirmuosius trejus metus kas pusę metų, o vėliau – kasmet. Radiologiniai tyrimai atliekami įtarus ligos atsinaujinimą, tačiau kai kurie autoriai rekomenduoja juos kartoti kas 6 mėn. Atsiradus naujų simptomų rekomenduojama atlikti somatostatino receptorių scintigrafiją.
Mažai tikėtinas ligos atsinaujinimas visiškai pašalintų mažų tiesiosios žarnos ar apendikso neuroendokrininių navikų atveju, todėl tokiais atvejais aktyvios stebėsenos gali neprireikti.
Atlikti skrandžio endoskopinį tyrimą kartą ar du per metus paprastai rekomenduojama, pavyzdžiui, pacientams, kurių skrandžio karcinoidas sukelia aukštą gastrino lygį.
Kiekvienu konkrečiu atveju gydytojas paiškina pacientui, kaip dažnai reikia lankytis pas gydytoją, kokius tyrimus ir kada atlikti.
Nuolat ieškoma naujų NEN gydymo būdų klinikinių tyrimų būdu. Jei parengtiniai klinikiniai tyrimai rodo, kad naujas gydymo būdas (sakysim, naujas vaistas) gali būti efektyvesnis negu standartinis, toliau atliekami tyrimai naujam gydymui palyginti su esamu. Tai vadinama kontroliniu klinikiniu tyrimu ir tai yra vienintelis būdas moksliškai išbandyti naują gydymą.
Kad naujas ir senas gydymo metodai būtų palyginti tiksliau, tai, kuriuo metodu bus gydomas pacientas, lemia atsitiktinė atranka, atliekama kompiuterio, bet ne pacientą gydančio gydytojo. Įrodyta, jog jei gydymą parinks gydytojas ar pats pacientas, tai bus daroma nesąmoninga įtaka tyrimo rezultatams. Atsitiktinės atrankos kontroliniuose klinikiniuose tyrimuose pusė pacientų gaus geriausią standartinį gydymą, kita pusė – naują gydymą, kuris gali arba ne pasirodyti geresnis už standartinį. Gydymas laikomas efektyvesniu, jei efektyviau veikia prieš naviką, o jei abiejų metodų poveikis vienodas, tai pranašesnis tas, kuris sukelia mažiau šalutinių efektų.
Prieš įtraukdamas pacientą į klinikinį tyrimą gydytojas turi turėti jo sutikimą. Tai reiškia, kad pacientui paaiškinta, kas tiriama, kodėl atliekamas tyrimas ir kodėl jis pakviestas jame dalyvauti. Net ir sutikęs dalyvauti tyrime, pacientas visada gali atšaukti savo sprendimą bet kuriuo metu, jei jo nuomonė pasikeitė. Nusprendęs nedalyvauti tyrime ar atšaukęs savo sprendimą dalyvauti tyrime, jis gaus geriausią standartinį gydymą. Jei pacientas pasirinko dalyvauti tyrime ir jei bus pakliuvęs į pacientų grupę, gaunančią gydymą naujuoju vaistu, jam turi būti paaiškinta, kad naujasis vaistas yra rūpestingai ištirtas parengtiniuose tyrimuose prieš galutinai ištiriant jį kontroliniuose klinikiniuose tyrimuose. Galbūt pasirodys, kad klinikinis tyrimas leido pacientui gauti gydymą, kuris efektyvesnis už įprastinį.
Dalyvauti klinikiniuose tyrimuose pacientams ne tik naudinga, bet jie taip padeda žengti į priekį medicinos mokslui, tai pagerina kitų pacientų gydymo galimybes ateityje.
Informacija atnaujinta: 2026-04-14